Mengapa Nasihat Kesehatan Jantung Ada di Seluruh Peta

Mencegah penyakit jantung jauh lebih baik daripada mengobatinya dan dalam beberapa tahun terakhir, saran tentang cara mencegah masalah jantung tampaknya telah melonjak, berkat semakin banyaknya informasi tentang cara kerja jantung, dan cara menjaganya agar tetap berfungsi dengan baik. Rekomendasi dan pedoman mencakup segala sesuatu mulai dari kebiasaan gaya hidup tentang apa yang harus dimakan dan berapa banyak yang harus berolahraga, hingga jenis obat apa yang dapat membantu, dan kapan dan seberapa banyak obat ini masuk akal. Jadi mengapa lebih dari 600.000 orang masih meninggal setiap tahun karena penyakit ini?

Dalam ulasan yang diterbitkan dalam Annals of Internal Medicine, para peneliti mempelajari pedoman yang saat ini digunakan dokter untuk mengevaluasi kesehatan jantung pasien dan menemukan banyak inkonsistensi tentang siapa yang harus diskrining untuk penyakit jantung, dan, setelah mereka diskrining, apakah dan bagaimana mereka harus dirawat.

Di antara 21 pedoman dari kelompok seperti American Heart Association (AHA), European Society of Kardiologi dan National Institute for Health and Care Excellence Inggris, sebagian besar setuju bahwa skrining untuk penyakit jantung harus dilakukan, tidak hanya di antara orang-orang yang sudah pernah mengalami masalah jantung, tetapi di antara orang-orang tertentu yang masih sehat tetapi mungkin berisiko tinggi mengembangkan penyakit jantung. Meskipun sebagian besar orang mungkin tidak memahami pedoman ini, pedoman tersebut dapat diandalkan dokter untuk membantu mereka menentukan siapa yang harus dites dan kapan.

Namun muncul dengan saran yang lebih spesifik untuk kesehatan jantung — seperti di usia berapa untuk mulai membahas faktor risiko jantung dengan orang yang sehat dan seberapa ketat mereka harus diskrining — tetap menantang. Itu karena tidak seperti orang yang pernah mengalami serangan jantung, kelompok ini jauh lebih beragam. Dokter harus mempertimbangkan segala hal mulai dari genetika hingga kebiasaan gaya hidup dan apakah seseorang merokok dan minum. Selain itu, profil individu masing-masing orang dari faktor-faktor risiko ini memberi mereka jumlah risiko yang berbeda, jadi mencari tahu di mana batas antara risiko yang dapat diterima dan yang lebih berbahaya adalah hal yang rumit.

AHA dan American College of Cardiology (ACC) bersama-sama menyarankan dokter untuk memulai skrining jauh lebih awal daripada kelompok lain. Itu karena beberapa orang secara genetik cenderung untuk mengembangkan kadar kolesterol tinggi atau tekanan darah tinggi, misalnya, dan mungkin mendapat manfaat dari pemantauan dan perubahan gaya hidup yang lebih dini dan lebih intens. Dr. Elliott Antman, mantan presiden AHA dan ahli jantung di Brigham and Women's Hospital, yang pernah bertugas di komite AHA-ACC yang mengembangkan pedoman, mengatakan bahwa skrining pada orang yang lebih muda dapat mengidentifikasi individu-individu ini pada saat mereka dapat memperoleh manfaat dari intervensi. , dan mungkin bahkan menghindari serangan jantung di masa mendatang. Hal itu, pada akhirnya, dapat menurunkan kematian akibat penyakit jantung dan dianggap cukup penting untuk merekomendasikan skrining pada orang yang lebih muda.

Pertanyaan utamanya adalah: Seberapa besar risiko yang dapat diterima oleh orang sehat? Kapan risiko itu menjadi tidak dapat diterima, dan bila terjadi, seberapa agresif sebaiknya dokter menggunakan pengobatan untuk meminimalkannya? Adakah titik potong di bawah ini, di mana kadar kolesterol, misalnya, tidak cenderung mendorong serangan jantung, dan di atas mana kadar kolesterol itu sebenarnya? Apakah ada ambang yang serupa untuk tekanan darah?

Jelaslah, tidak ada jawaban yang obyektif untuk pertanyaan-pertanyaan ini karena risiko setiap orang adalah kombinasi dari perilaku, lingkungan, dan susunan genetiknya. Tetapi pedoman menurut definisi mencoba untuk membakukan apa yang pada akhirnya merupakan formula individual untuk memprediksi risiko. Itu bisa menjelaskan mengapa rekomendasi berbeda yang dipelajari penulis mengandung perbedaan. Terlepas dari kenyataan bahwa mereka sedang meninjau data yang sama tentang seberapa efektif intervensi seperti obat statin atau kontrol tekanan darah, mereka mungkin mempertimbangkan risiko efek samping dan risiko kerusakan jantung secara berbeda. “Orang-orang melihat literatur ilmiah dan menghasilkan kesimpulan yang berbeda,” kata Dr. Steven Nissen, ketua pengobatan kardiovaskular di Cleveland Clinic.

Ambil aspirin, misalnya. Sementara Food and Drug Administration (FDA) mengatakan bahwa aspirin terlalu berisiko — dapat menyebabkan masalah perut, pendarahan usus dan meningkatkan risiko stroke pendarahan — bagi siapa saja yang tidak memiliki penyakit jantung untuk dikonsumsi, AHA dan ACC terus berlanjut untuk menasihati orang-orang tertentu yang mungkin berisiko lebih tinggi mengalami masalah jantung untuk mempertimbangkan mengonsumsi aspirin dosis rendah untuk mencegah kemungkinan kejadian jantung pertama. Dengan kata lain, pakar jantung percaya bahwa manfaat potensial dari mencegah serangan jantung atau stroke berbasis gumpalan lebih besar daripada risiko pendarahan bagi sebagian orang.

Ketidaksepakatan yang sama muncul tentang tekanan darah. Para peneliti baru-baru ini menemukan bahwa orang dengan hipertensi yang menurunkan tekanan darah mereka bahkan melebihi tingkat yang direkomendasikan saat ini yaitu 140-90 mm Hg, dapat secara signifikan mengurangi risiko kematian dini bukan hanya dari penyakit jantung tetapi dari semua penyebab. Hal itu menimbulkan perdebatan yang hangat mengenai apakah orang-orang itu harus menambahkan obat anti-hipertensi di atas rejimen mereka saat ini untuk menurunkan jumlahnya, meskipun ada efek samping dari obat-obatan tersebut, yang dapat mencakup tekanan darah yang terlalu rendah yang menyebabkan pusing, pingsan dan jatuh. Sementara dokter jantung cenderung mengubah pedoman mereka untuk memasukkan sasaran tekanan darah rendah, dokter perawatan primer kurang berkeinginan untuk membuat perubahan itu, karena mereka sama-sama khawatir tentang risiko pasien jatuh. “Kami cenderung mengatakan mari kita lihat pasien ini,” kata Dr. Wander Filer, presiden American Academy of Family Physicians yang melihat pasien di York, Penn. “Kami dapat menasihati mereka secara lebih intens tentang pendekatan diet untuk menghentikan hipertensi dengan mengurangi garam yang mereka makan, dan kami dapat meningkatkan frekuensi kunjungan mereka dan meminta mereka untuk membuat catatan harian tentang makanan. Anda harus mengenal pasien dan memahami pendekatan apa yang mungkin berhasil untuk mereka dan mengeksplorasi opsi mereka bersama mereka. ”

Memahami risiko sangat bergantung pada data. Itu paling baik dihasilkan oleh uji coba terkontrol secara acak. Namun karena uji coba ini memerlukan pemantauan yang ketat dan menghabiskan banyak biaya, uji coba ini sering kali melibatkan lebih sedikit orang yang diikuti untuk periode waktu yang lebih singkat, dan mahal untuk dilakukan. Tidak banyak dari uji coba ini yang telah dilakukan, misalnya, untuk mendukung penggunaan aspirin dosis rendah pada orang yang mungkin memiliki beberapa faktor risiko masalah jantung, itulah sebabnya beberapa kelompok merekomendasikannya hanya digunakan pada orang berusia antara 50-59 tahun. sementara yang lain hanya menyarankan penggunaannya pada wanita dengan risiko tinggi dan FDA merekomendasikan aspirin untuk mencegah penyakit jantung pada orang yang tidak memiliki masalah jantung sama sekali.

Oleh karena itu, sebagian besar saran dalam pedoman adalah kombinasi dari jenis data standar emas ini, data yang kurang dapat diandalkan dari studi populasi, yang memiliki keuntungan karena menyertakan lebih banyak orang yang diteliti dalam periode waktu yang lebih lama, tetapi peluang bias yang lebih besar karena mereka tidak terkontrol, dan dosis yang baik pendapat ahli.

Grup seperti AHA sedang mempertimbangkan cara yang lebih baik untuk mempelajari faktor risiko jantung dan mengidentifikasi populasi yang rentan. Mereka termasuk menanamkan intervensi yang ditugaskan secara acak seperti aspirin ke dalam studi observasi besar untuk mendapatkan kedua dunia untuk menghasilkan data yang andal. Nissen juga mengatakan bahwa memasukkan pasien dalam kelompok penulisan pedoman juga akan sangat meningkatkan mereka. “Orang-orang yang benar-benar memiliki paling banyak taruhan tidak terwakili,” katanya. Perspektif pasien dapat membantu menyaring masalah yang menantang seperti risiko dengan cara yang lebih praktis.

Sementara itu, Antman menemukan harapan bahwa ada beberapa hal yang tampaknya disetujui oleh sebagian besar pedoman dalam hal mencegah penyakit jantung. penyakit — jangan merokok, kendalikan tekanan darah Anda dengan menghindari diet tinggi garam dan berolahraga secara teratur, dan jaga kolesterol Anda serendah mungkin, termasuk dengan statin jika Anda membutuhkannya.

Dan untuk keduanya pasien dan dokter, perlu diingat bahwa pedoman hanya itu: pedoman dan bukan mandat. “Mereka harus menjadi titik awal untuk percakapan dengan pasien dalam pengambilan keputusan bersama, bukan mandat,” kata Nissen. “Maka itu akan menjadi proses yang jauh lebih baik bagi dokter dan pasien.”