Mengapa Begitu Banyak Wanita Mendapat Mastektomi Ganda yang Mungkin Tidak Mereka Butuhkan?

Desember lalu Kathy Bressler mendapat berita yang begitu banyak dari kita takuti: Biopsi mengungkapkan bahwa massa yang mencurigakan di payudara kanannya sebenarnya adalah kanker. Ahli bedahnya memberi tahu dia bahwa dia adalah kandidat yang baik untuk lumpektomi karena tumornya lebih kecil dari 2 sentimeter — mereka dapat mengangkatnya dan mempertahankan kedua payudaranya. Tetapi ibu dan nenek Bressler telah meninggal karena kanker payudara, jadi dia malah memberi tahu ahli bedahnya bahwa dia menginginkan mastektomi ganda.

“Ibu saya menjalani satu mastektomi pertama kali dia didiagnosis, pada usia 30-an — kemudian mastektomi kedua ketika mereka menemukan kanker di payudara lainnya 20 tahun kemudian. Dan di antaranya, dia menjalani sekian mamogram dan kekhawatiran terus-menerus, "kata Bressler, administrator rumah sakit berusia 56 tahun di Tacoma, Wash." Saya tidak ingin melalui itu. Saya ingin melepaskan keduanya dan menyelesaikannya. ”

Bahkan satu dekade yang lalu, mengobati kanker di satu payudara dengan mengangkat keduanya — dikenal sebagai mastektomi profilaksis kontralateral (“ kontralateral ”yang berarti sisi berlawanan, dan "Profilaksis" yang berarti pencegahan) —akan terdengar seperti pilihan radikal. Namun akhir-akhir ini, CPM menjadi semakin umum — tren yang mengkhawatirkan beberapa dokter karena, dalam banyak kasus, tidak ada alasan medis yang kuat untuk menyingkirkan payudara yang sehat. “Lebih banyak wanita yang baru didiagnosis datang ke klinik, dan alih-alih bertanya, 'Apa pilihan perawatan saya ?, mereka berkata,' Saya ingin kedua payudara diangkat, '” kata Michael Sabel, MD, kepala bedah onkologi di Universitas Michigan. “Itu belum tentu pilihan yang salah, tapi kami ingin memastikan pasien melakukannya untuk alasan yang benar — dan tahu apa yang mereka hadapi.”

Jumlahnya membuka mata: Dalam sebuah penelitian diterbitkan awal tahun ini, para peneliti di Brigham and Women's Hospital menemukan bahwa proporsi wanita yang didiagnosis dengan kanker stadium 1 hingga stadium 3 di satu payudara yang memutuskan untuk memiliki CPM lebih dari tiga kali lipat antara 2002 dan 2012, dari kurang dari 4 persen menjadi hampir 13 persen . “Saya tidak terkejut, karena saya melihatnya setiap hari dalam praktik saya — tetapi ini agak mengkhawatirkan,” kata penulis studi senior Mehra Golshan, MD, ketua onkologi bedah di Brigham and Women's. “Mastektomi ganda bukannya tanpa risiko, terutama jika Anda juga menjalani rekonstruksi — yang sebagian besar wanita pilih untuk lakukan. Dan itu tidak meningkatkan kesempatan Anda untuk bertahan hidup dari kanker, karena kanker payudara kecil kemungkinannya menyebar ke payudara lain. ” Dengan kata lain, jika tujuan Anda adalah untuk mengalahkan kanker yang Anda derita, mengangkat payudara yang sehat kemungkinan besar akan memberi Anda sedikit, jika ada, keuntungan bertahan hidup. Jadi, mengapa begitu banyak wanita yang melakukannya?

Kekhawatiran menempati urutan teratas. Ketika Christine Hunt, 48, dari Brooklyn, Conn., Didiagnosis dengan kanker payudara tahan-kemo stadium 1 pada tahun 2014, pada tahun yang sama ibunya didiagnosis untuk kedua kalinya, dia tahu dia menginginkan mastektomi ganda. Seperti ibu Kathy Bressler, ibu Hunt menjalani satu kali mastektomi dan kemudian mengembangkan kanker di payudara lainnya beberapa dekade kemudian. "Saya tidak ingin terus-menerus khawatir kapan atau apakah sepatu lain akan jatuh," kata Hunt.

Wanita yang didiagnosis kanker payudara merasa cemas dengan pemotongan sel kanker di payudara mereka yang lain — dan itu bisa terjadi, kata Todd Tuttle, MD, kepala bedah onkologi di University of Minnesota Medical School. “Tapi rasa takut bisa menyebabkan Anda terlalu melebih-lebihkan risikonya,” katanya. Dalam survei yang dilakukan Dr. Tuttle dan koleganya beberapa tahun lalu, mereka menemukan bahwa wanita yang menderita kanker di satu payudara mengira peluang mereka mengembangkan tumor yang berpotensi mematikan di payudara lainnya lebih dari 30 persen— "jauh lebih tinggi daripada risiko 4 hingga 5 persen, ”katanya.

Dokter mungkin secara tidak sengaja memicu kecemasan wanita dengan memesan lebih banyak MRI pada kedua payudara untuk mereka yang baru didiagnosis, tambah Dr. Sabel. Karena MRI memberikan gambar jaringan payudara yang lebih sensitif daripada mamogram, MRI lebih cenderung menemukan kelainan yang tampak mencurigakan — tetapi pada akhirnya tidak berbahaya — pada payudara bebas kanker. "Itu mungkin membuat takut beberapa wanita untuk berpikir bahwa mereka harus mengangkat payudaranya yang sehat untuk berjaga-jaga," kata Dr. Sabel.

Namun, meskipun Anda memahami kemungkinan kecil terkena kanker di payudara lain, masih sulit untuk meredakan rasa takut Anda — ketakutan yang muncul setiap kali Anda menjalani mammogram atau merasakan sesuatu yang tidak biasa di payudara Anda, catat Shoshana Rosenberg, ScD, seorang ahli epidemiologi di Dana- Farber Cancer Institute di Boston. Selama satu dekade, Nicole Witt, 47, dari Brandon, Florida, menjalani tujuh biopsi untuk temuan mamografi yang mencurigakan sebelum akhirnya menjalani mastektomi ganda pada 2013. “Adik saya didiagnosis menderita kanker payudara pada usia 30-an, jadi saya mulai menjalani mammogram sangat awal, ”katanya. “Saya menjalani banyak biopsi, saya merasa seperti menjalani mastektomi sepotong demi sepotong. Itu sangat menegangkan. Ketika biopsi terakhir saya menemukan sel-sel yang tidak bersifat kanker tetapi juga tidak 100 persen normal, saya dan dokter setuju bahwa saya harus menjalani mastektomi ganda. Sungguh melegakan rasanya melupakan masalah itu. ”

Semakin muda usia Anda, semakin banyak waktu yang Anda miliki untuk berpotensi terkena kanker kedua — dan hal itu dapat membuat kecemasan menjadi pertimbangan utama bagi wanita berusia 20-an dan usia 30-an, kata Rosenberg. “Anda dapat memberi tahu seorang wanita muda bahwa risiko kanker payudara kontralateral rendah, tetapi risiko terkena kanker pada awalnya rendah — jadi jaminan hanya berlaku sejauh ini. Dan jika wanita memiliki anak kecil, sering kali hal pertama yang mereka pikirkan adalah ingin berada di sekitar untuk melihat anak mereka tumbuh, ”katanya. “Jika Anda merasa tidak dapat menahan stres dan kekhawatiran menjalani mamografi setiap enam bulan, mastektomi profilaksis mungkin merupakan pilihan yang tepat. Meski begitu, operasi mungkin bukanlah obat terbaik untuk kecemasan. ”

Namun, bukan hanya kecemasan yang mendorong tren; Ada juga perubahan sikap halus yang mendukung mastektomi ganda yang mungkin mendorong lebih banyak wanita akhir-akhir ini untuk menjalani perawatan yang lebih ekstrem. "Seperti yang ditunjukkan oleh sejarawan medis, 50 tahun yang lalu dokter lebih cenderung merekomendasikan wanita untuk menjalani mastektomi radikal, jadi wanita merasa bahwa menjaga kesehatan berarti menyelamatkan payudara mereka dengan menjalani lumpektomi dengan radiasi," kata Karen Hurley, PhD, seorang psikolog klinis di New York City yang mengkhususkan diri pada risiko kanker herediter. Saat ini, sebagian karena liputan berita tentang mutasi genetik, wanita cenderung melihat mastektomi ganda sebagai pilihan yang diberdayakan, kata Hurley: “Tidak banyak pembicaraan tentang keberanian wanita yang memilih untuk mempertahankan payudara mereka dan mempertahankan regimen skrining mereka. ”

Perubahan sikap itu sebagian berasal dari liputan media tentang selebritas dengan kanker payudara, kata Dr. Sabel. Dia dan koleganya baru-baru ini menganalisis laporan berita dari tahun 2000 hingga 2012 — tahun ketika tingkat CPM naik semakin tinggi — dan menemukan bahwa, ketika seorang bintang menjalani mastektomi bilateral (ganda), perawatannya adalah fokus berita, liputannya cenderung menjadi positif, dan risiko serta manfaat dari pilihan tidak diklarifikasi. “Dalam artikel tentang selebritas yang mengalami mastektomi atau lumpektomi unilateral, pengobatan mereka bahkan sering tidak disebutkan,” kata Dr. Sabel. “Selebritas dapat memengaruhi tren, bahkan dalam hal keputusan kesehatan yang penting.”

Namun satu fakta penting yang sering tidak jelas dalam liputan media: Beberapa selebritas yang menjalani mastektomi ganda sebenarnya membawa mutasi genetik yang menempatkan mereka pada risiko kanker payudara yang sangat tinggi. Untuk sekitar 250.000 hingga 415.000 wanita di AS dengan mutasi pada gen BRCA1 atau BRCA2 mereka — termasuk Angelina Jolie, yang menjadi berita utama
pada tahun 2013 ketika dia menjalani mastektomi ganda profilaksis — operasi dapat mengurangi peluang mereka terkena penyakit lebih dari 90 persen. National Comprehensive Cancer Network (NCCN), organisasi yang membuat pedoman praktik klinis berbasis bukti, telah menganggap mastektomi ganda profilaksis sebagai pilihan yang layak untuk wanita dengan mutasi genetik.

Namun, NCCN tidak merekomendasikan CPM untuk wanita yang didiagnosis dengan kanker payudara di satu payudara dan tidak membawa mutasi berisiko tinggi. Kebanyakan ahli bedah payudara setuju dengan nasihat itu. Sebuah survei baru-baru ini terhadap 601 ahli bedah payudara mengungkapkan bahwa, sementara 95 persen merasa nyaman melakukan CPM pada wanita dengan mutasi BRCA, hanya 34 persen yang merasa nyaman melakukan operasi pada wanita dengan risiko rata-rata. Pada bulan Juli, American Society of Breast Surgeons mengeluarkan pernyataan bahwa CPM harus tidak disarankan untuk wanita berisiko rata-rata dengan kanker pada satu payudara.

“Saya selalu menyebutkan mastektomi kontralateral sebagai pilihan — tetapi jika pasien tidak Mungkin tidak mendapat manfaat, saya menjelaskan mengapa saya tidak menganjurkan pendekatan itu, ”kata Dr. Sabel. “Tetapi kebanyakan pasien yang memilih untuk itu telah memutuskan bahwa jalan yang mereka ingin ambil sebelum mereka berbicara dengan seorang ahli bedah, meskipun mayoritas dari mereka tidak memiliki mutasi yang diketahui yang membuat mereka pada peningkatan resiko kanker payudara.”

Dua faktor lain yang mungkin berperan dalam keputusan wanita untuk memiliki CPM: Pertama, operasi ditanggung oleh asuransi. “Saya yakin itu harus ditutup, tetapi wanita pasti akan merasa berbeda jika tidak,” kata Shelley Hwang, MD, kepala operasi payudara di Duke University. Kedua, teknik mastektomi dan rekonstruksi telah meningkat — dan lebih mudah untuk membuat payudara simetris jika Anda melakukan kedua sisi pada saat yang bersamaan, kata Deanna Attai, MD, seorang ahli bedah payudara dan asisten profesor klinis bedah di David Geffen School of Medicine di Universitas California, Los Angeles. "Banyak wanita tertarik dengan penampilan payudara yang lebih alami, jaringan parut dan simetri minimal," kata Dr. Attai.

Saat Jennifer Bolstad, seorang arsitek lanskap berusia 40 tahun di Brooklyn, NY, pertama kali mengetahui bahwa dia menderita kanker di payudara kanannya, delapan tahun yang lalu, dia pikir dia hanya akan menjalani mastektomi di sisi itu. “Saya dan suami saya akan mulai mencoba memiliki anak, dan saya sangat ingin menyusui,” katanya. Namun ketika dokternya memberi tahu dia bahwa jenis tumor yang dideritanya — karsinoma lobular invasif — sedikit meningkatkan risikonya terkena kanker di payudara yang tidak terkena, dia memutuskan untuk menjalani mastektomi ganda dan mengorbankan kemampuannya untuk menyusui.

“Saya tidak memiliki mutasi genetik yang diketahui, tapi saya telah melihat dua bibi didiagnosis mengidap penyakit ini dan satu meninggal pada usia 30-an. Saya tidak ingin hidup dalam ketakutan selama sisa hidup saya, "katanya. “Namun, ketika saya mengandung anak saya beberapa tahun kemudian, saya benar-benar berduka atas kehilangan payudara saya, dan ada konsekuensi yang tidak saya duga, seperti fakta bahwa saya tidak memiliki sensasi di payudara saya” —suatu yang umum efek samping mastektomi dan rekonstruksi.

Kebanyakan wanita yang terkena CPM tidak menyesali keputusan mereka, tetapi penelitian menunjukkan bahwa banyak yang berharap mereka mengetahui lebih banyak tentang manfaat sebelum memulai prosedur, kata Dr. Hwang. Penting untuk dipahami, misalnya, bahwa wanita yang menjalani CPM rata-rata tidak memiliki kualitas hidup yang lebih tinggi daripada mereka yang memilih opsi perawatan yang kurang invasif — dan mereka bahkan mungkin memiliki tingkat kesejahteraan fisik yang lebih rendah, menurut studi oleh Dr. Hwang, karena pembedahan itu sendiri memiliki efek samping yang dapat menyebabkan masalah jangka panjang. Misalnya, hingga sepertiga wanita mengalami nyeri kronis setelah mastektomi dengan rekonstruksi, kata Dr. Hwang. “Anda juga bisa terkena infeksi, dan luka yang tidak sembuh,” tambahnya. “Faktor-faktor itu mungkin tidak berubah pikiran, tetapi Anda harus menyadarinya sebelum Anda berkomitmen untuk menjalani operasi.”

Memiliki pemahaman yang jelas tentang risiko dan manfaat sangat penting terutama bagi wanita dengan diagnosis BRCA-negatif karsinoma duktal in situ (juga dikenal sebagai kanker stadium 0), sel abnormal prakanker di saluran susu — 31 persen di antaranya memilih CPM, menurut studi baru-baru ini, meskipun DCIS risiko rendah seringkali dapat diobati dengan aman hanya dengan melakukan mammogram secara teratur untuk memastikan kondisinya tidak berkembang, kata Dr. Hwang. “Mastektomi adalah harga yang mahal untuk membayar penyakit yang kemungkinan tidak akan membunuh Anda,” katanya.

Kathy Bressler mengatakan fakta bahwa mastektomi ganda jauh lebih invasif daripada lumpektomi tidak membuatnya khawatir sebelumnya , tapi akhirnya menjadi operasi yang lebih besar dari yang dia perkirakan. Segera setelah itu, kulit di salah satu payudaranya mulai sekarat; untuk menyelamatkannya, dia harus berbaring berjam-jam di ruang hiperbarik yang diisi dengan 100 persen oksigen setiap hari selama lima minggu. “Karena ahli bedah memotong otot Anda untuk memberi ruang bagi jaringan ekspander, yang mereka tempatkan sebelum implan sebagai bagian dari rekonstruksi, Anda memiliki lengan T. rex pada awalnya,” tambahnya, “dan rasa sakit saya sangat ekstrem untuk yang pertama dua minggu." Mastektomi dengan rekonstruksi dapat memerlukan beberapa jam operasi lama (masing-masing dengan minggu pemulihan) yang berlangsung berbulan-bulan.

Sebaliknya, lumpektomi adalah operasi yang relatif sederhana. “Kami membuat sayatan kecil, risikonya rendah, dan kebanyakan wanita memiliki hasil kosmetik yang sangat bagus,” kata Dr. Sabel. (Namun, kebanyakan pasien masih membutuhkan radiasi.)

Tapi Bressler tidak menyesal. Laporan patologi pascaoperasi mengungkapkan tiga tumor lagi di payudara kanannya. Kankernya juga ternyata triple-negatif, subtipe yang sangat agresif. “Mammogram saya bersih, dan USG hanya menunjukkan tumor pertama,” katanya. “Jadi saya tidak ingin melihat lumpektomi. Saya pikir ketakutan akan pertandingan lain akan selalu ada — dan sekarang saya tidak memilikinya. ”

Namun, menjalani mastektomi ganda tidak menghilangkan semua risiko. Ketika Jennifer Bolstad hamil, dia mengembangkan karsinoma lobular stadium 0 in situ di sejumlah kecil jaringan payudara yang tersisa di sisi "sehat". "Saya tidak yakin kami akan menemukannya sedini mungkin jika saya masih memiliki payudara alami saya, jadi saya menganggapnya sebagai tanda bahwa saya telah membuat pilihan yang tepat untuk melakukan mastektomi ganda," katanya . “Tapi tidak ada jaminan dengan pengobatan apapun. Anda harus memikirkan pilihan apa yang paling mudah untuk dijalani dan menghadapi konsekuensinya saat muncul. ”

Mendengar Anda menderita kanker payudara bisa sangat melelahkan. Jadi rencanakan untuk membawa seseorang bersama Anda ke janji temu Anda untuk membantu Anda membuat catatan. Ini juga membantu mencatat pertanyaan sebelumnya. Berikut beberapa pertanyaan penting untuk ditanyakan.

1. Apa pilihan operasi saya?

2. Mana yang Anda rekomendasikan, dan mengapa?

3. Apakah itu akan meningkatkan peluang saya untuk bertahan hidup?

4. Seberapa besar kemungkinan kanker akan kembali setelah perawatan — dan apa pilihan saya jika itu terjadi?

5. Apakah operasi akan mempengaruhi kemampuan saya untuk menyusui?

6. Apa risiko dan efek samping dari pembedahan?

7. Berapa waktu pemulihannya?