Kejelasan Baru tentang Siapa yang Membutuhkan Mammogram - Kapan

Panel ahli yang dibentuk pemerintah berpegang teguh pada rekomendasinya bahwa mamogram memiliki manfaat paling besar dalam menurunkan risiko kanker payudara untuk wanita di atas 50 tahun. Kelompok lain juga mendekati saran itu.

Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS (USPSTF), sekelompok ahli yang ditugasi oleh pemerintah untuk meninjau nasihat kesehatan yang penting, menimbulkan keributan pada tahun 2009 ketika mereka merilis draf laporannya yang menyarankan wanita untuk mulai melakukan mamografi pada usia 50 tahun, daripada pada usia 40 tahun seperti yang disarankan oleh sebagian besar pakar kanker, termasuk American Cancer Society. USPSTF juga menyimpulkan bahwa skrining harus dilakukan setiap dua tahun, bukan tahunan.

Sekarang, dalam rekomendasi terakhirnya, yang diterbitkan Senin di Annals of Internal Medicine , gugus tugas mendukung saran ini — tetapi bersusah payah untuk menyusun ulang rekomendasinya dengan hati-hati untuk mengurangi kebingungan. “Jika Anda memiliki sains yang hebat tetapi mengkomunikasikannya dengan buruk, Anda mendapatkan apa yang terjadi pada 2009, di mana ada kesalahpahaman yang lengkap,” kata Dr. David Grossman, wakil ketua USPSTF dan peneliti senior di Group Health Research Institute di Seattle, Wash. “Kami menyadari bahwa mamografi adalah alat penting dalam mencegah kematian akibat kanker payudara, tetapi nilai mamografi berbeda-beda menurut usia.”

Versi terakhir menekankan bahwa manfaat mamografi meningkat secara bertahap seiring bertambahnya usia. Rekomendasi tersebut mengatakan bahwa kemampuan mamogram rutin untuk menurunkan risiko kanker payudara dimulai pada usia 40, tetapi meningkat secara signifikan sekitar usia 50. Keseimbangan antara manfaat ini dan risiko positif palsu dan diagnosis berlebihan atau tip pengobatan yang berlebihan menguntungkan skrining seiring bertambahnya usia seorang wanita.

“Saya khawatir dengan rekomendasi kami sebelumnya, sepertinya itu adalah / atau: mulai skrining mammogram pada usia 40 atau tunggu hingga usia 50. Kami mencoba untuk mengklarifikasi bahwa keduanya risiko kanker payudara dan manfaat mamografi berubah seiring waktu, jadi tidak ada perubahan mendadak pada usia tertentu, "kata Dr. Michael LeFevre, mantan ketua USPSTF dan profesor kedokteran komunitas di University of Missouri School of Pengobatan.

Yang membedakan rekomendasi USPSTF adalah pesannya bahwa bahaya skrining harus diseimbangkan dengan manfaatnya. Hingga rekomendasi gugus tugas, risiko skrining sering kali tidak menjadi bagian dari diskusi yang dilakukan wanita dengan dokter tentang mamogram. Selama beberapa dekade, kebutuhan untuk mendidik orang-orang tentang skrining dan risiko kanker membuat mamogram — dan skrining kanker lainnya — cenderung ditampilkan dalam sudut yang hampir secara eksklusif positif dan sebagai mandat bagi siapa pun yang tertarik untuk meningkatkan kesehatan mereka.

“Mentalitasnya adalah, 'Lihat, kami memiliki tes yang dapat mengurangi kemungkinan Anda meninggal karena kanker, jadi Anda harus menjalani skrining,'” kata Dr. Therese Bevers, direktur medis pusat pencegahan kanker di MD Anderson Pusat Kanker yang bukan anggota USPSTF. “Kami tidak mengerti ada biayanya. Kerusakan tidak ada di cakrawala; kami tidak mengerti bahwa kami akan mendapatkan hasil positif palsu dan diagnosis berlebihan dan hal-hal seperti itu. Itu adalah sesuatu yang kami pelajari saat kami melakukan skrining. ”

Pendidikan tersebut kini mendorong pemikiran ulang budaya skrining yang telah mendorong tes skrining rutin sebagai cara paling bertanggung jawab untuk melindungi diri Anda dari kanker, dan bahkan dari kematian dini.

Masalahnya adalah, seperti yang ditunjukkan oleh penelitian baru-baru ini, tidak ada bukti kuat yang mendukung fakta bahwa skrining kanker “menyelamatkan nyawa” seperti yang diklaim oleh banyak kampanye, terutama sejak dini. Ya, skrining rutin secara teoritis dapat mendeteksi kanker lebih dini sehingga berpotensi mengurangi risiko kematian akibat kanker, tetapi tidak ada bukti ilmiah yang dapat mengurangi risiko kematian dini karena sebab apa pun.

Namun kesehatan masyarakat Para ahli telah membuat lompatan dari fakta bahwa skrining dapat menurunkan risiko kematian dari, katakanlah, kanker payudara, dengan asumsi bahwa skrining dapat membantu wanita untuk hidup lebih lama dan menghindari kematian dini karena penyebab lain. “Saya sangat bersedia untuk mengakui bahwa pengganti, dan itu bukan pengganti yang sempurna,” kata Dr. Otis Brawley, kepala petugas medis dari American Cancer Society mengatakan tentang data yang hanya mendukung pengurangan kematian akibat kanker dan bukan kematian dini secara keseluruhan. “Saya sebenarnya mencoba menghindari penggunaan frasa 'menyelamatkan nyawa' di hampir semua hal yang saya tulis dan lakukan.”

Tapi tanyakan pada wanita pada umumnya tentang apa yang harus dilakukan skrining kanker, dan dia mungkin akan berkata "selamatkan nyawa". Ini mungkin tampak seperti perbedaan kecil tetapi itu penting. Melihat mortalitas secara keseluruhan, atau kematian karena sebab apa pun, adalah cara paling akurat untuk mengukur efektivitas skrining. Hanya melihat efek skrining pada kematian akibat kanker, atau tingkat kematian akibat kanker tertentu, tidak menjelaskan berapa lama orang tersebut akan hidup secara keseluruhan, karena hanya melihat satu penyakit. Selain itu, pemeriksaan ini tidak memperhitungkan komplikasi atau efek samping pemeriksaan, termasuk paparan radiasi dan bahkan pengobatan berlebihan, yang juga berpotensi fatal.

Kanker prostat adalah contoh sempurna. Ketika skrining kanker prostat menjadi de rigeur pada tahun 1990-an, dokter tidak menyadari bahwa sebagian besar lesi yang mereka temukan sebenarnya tidak memerlukan perawatan. Penelitian sekarang menunjukkan bahwa sekitar setengah dari pria yang didiagnosis dengan kanker prostat telah didiagnosis secara berlebihan, yang berarti mereka menerima pengobatan untuk kanker yang kemungkinan besar tidak akan pernah berkembang menjadi gejala atau berkontribusi pada kematian dini mereka. Pria-pria ini kemungkinan besar memiliki lesi yang tumbuh sangat lambat sehingga pria lebih mungkin meninggal karena sesuatu selain kanker prostat. Tetapi banyak yang menerima perawatan hormon karena mereka yakin bahwa mendapatkan diagnosis kanker prostat berarti mereka harus mengobatinya entah bagaimana caranya, meski mereka tidak menunjukkan gejala apa pun.

Hal itu menyebabkan peningkatan tingkat penyakit jantung dari paparan terhadap terapi hormon anti-androgen yang bermaksud baik tetapi tidak diperlukan — dan USPSTF merekomendasikan agar pria melewatkan tes darah untuk menyaring kanker prostat sepenuhnya. “Definisi tentang apa itu kanker telah berpindah dari definisi 1953 di mana semua kanker yang didiagnosis membunuh orang, ke definisi abad ke-21 di mana kita sekarang menyadari bahwa lesi 10mm di payudara wanita mungkin diprogram secara genom untuk tumbuh dan menyebar dan membunuhnya. , atau mungkin diprogram secara genom untuk tetap 10 mm selama 70 tahun ke depan pada wanita berusia 60 tahun ini, ”kata Brawley.

Pada akhirnya, saran mamogram baru memberikan lebih banyak ruang untuk pilihan. “Beberapa wanita akan berkata, 'Saya senang menjalani mammogram setiap dua tahun sekali dimulai pada usia 50,'" kata Bevers MD Anderson. “Orang lain akan berkata, 'Saya tidak peduli jika saya mendapatkan hasil positif palsu, saya ingin memulai skrining pada usia 40.'”

Ketika wanita melakukan mamografi pertama, tingkat positif palsu cenderung menjadi tinggi, hanya karena "ini adalah beberapa mammogram pertama di mana kami mempelajari seperti apa payudara mereka," kata Bevers. “Kami mungkin melihat asimetri, atau sesuatu yang berbeda, dan kami memanggilnya kembali untuk temuan mencurigakan yang menjadi positif palsu. Ini mungkin hanya karakteristik payudaranya, tapi kami tidak tahu itu, karena kami belum pernah mencitrakan payudaranya sebelumnya. "