Surat Penolakan Medicare: Apa yang Harus Dilakukan Selanjutnya

• Mengapa saya mendapatkannya?
• Jenis surat
• Mengajukan banding
• Tindakan lebih lanjut
• Takeaway

• Surat penolakan Medicare memberi tahu Anda tentang layanan yang tidak ditanggung karena berbagai alasan.
• Ada beberapa jenis huruf, tergantung pada alasan penolakan.
• Surat penolakan harus menyertakan informasi tentang cara mengajukan banding atas keputusan tersebut.

Anda akan menerima surat penolakan Medicare saat Medicare menolak perlindungan untuk layanan atau barang atau jika barang tertentu tidak lagi tercakup. Anda juga akan menerima surat penolakan jika saat ini Anda menerima perawatan dan telah menghabiskan manfaat Anda.

Setelah Anda menerima surat penolakan, Anda memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan Medicare. Proses banding bervariasi tergantung pada bagian mana dari pertanggungan Medicare Anda yang ditolak.

Mari kita lihat lebih dekat alasan Anda mungkin menerima surat penolakan dan langkah-langkah yang dapat Anda ambil dari sana.

Mengapa saya menerima surat penolakan Medicare?

Medicare dapat mengeluarkan surat penolakan karena berbagai alasan. Contoh alasan ini mencakup:

• Anda menerima layanan yang menurut rencana Anda tidak diperlukan secara medis.
• Anda memiliki paket Medicare Advantage (Bagian C), dan Anda pergi di luar jaringan penyedia untuk menerima perawatan.
• Formularium rencana obat resep Anda tidak mencakup obat yang diresepkan oleh dokter Anda.
• Anda telah mencapai batas jumlah hari yang dapat Anda terima perawatan di fasilitas keperawatan terampil.

Saat Anda menerima surat penolakan Medicare, biasanya berisi informasi khusus tentang cara mengajukan banding atas keputusan tersebut. Kami akan membahas detail proses banding nanti di artikel ini.

Jenis surat penolakan

Medicare mungkin mengirimi Anda beberapa jenis surat penolakan. Di sini, kita akan membahas beberapa jenis surat umum yang mungkin Anda terima.

Pemberitahuan umum atau Pemberitahuan Non-Pertanggungan Medicare

Anda akan menerima Pemberitahuan Jaminan Non-Pertanggungan Medicare jika Medicare berhenti menanggung perawatan yang Anda peroleh dari fasilitas rehabilitasi rawat jalan, lembaga kesehatan rumah, atau fasilitas perawatan terampil. Kadang-kadang, Medicare mungkin memberi tahu penyedia medis yang kemudian menghubungi Anda. Anda harus diberitahu setidaknya 2 hari kalender sebelum layanan berakhir.

Pemberitahuan Penerima Manfaat Lanjutan Fasilitas Perawatan Terampil

Surat ini akan memberi tahu Anda tentang layanan atau item yang akan datang di fasilitas perawatan terampil yang tidak akan ditanggung oleh Medicare. Dalam kasus ini, Medicare menganggap layanan tersebut tidak wajar dan diperlukan secara medis. Layanan mungkin juga dianggap kustodian (tidak terkait medis), yang tidak tercakup.

Anda juga dapat menerima pemberitahuan ini jika Anda hampir memenuhi atau melebihi hari yang diizinkan menurut Medicare Bagian A.

Pemberitahuan Penerima Manfaat di Muka Biaya Layanan

Pemberitahuan ini diberikan ketika Medicare menolak layanan berdasarkan Bagian B. Contoh kemungkinan penolakan layanan dan item termasuk beberapa jenis terapi, persediaan medis, dan tes laboratorium yang dianggap tidak perlu secara medis.

Pemberitahuan Penolakan Cakupan Medis (Pemberitahuan Penolakan Terpadu)

Pemberitahuan ini untuk penerima Medicare Advantage dan Medicaid, itulah sebabnya ini disebut Pemberitahuan Penolakan Terpadu. Ini mungkin menyangkal pertanggungan secara keseluruhan atau sebagian atau memberi tahu Anda bahwa Medicare menghentikan atau mengurangi kursus pengobatan yang sebelumnya disahkan.

Jika ada bagian dari surat penolakan Anda yang tidak jelas bagi Anda, Anda dapat menghubungi Medicare di 1-800-MEDICARE atau hubungi perusahaan asuransi Anda untuk informasi lebih lanjut.

Bagaimana cara mengajukan mengajukan banding?

Jika Anda merasa bahwa Medicare melakukan kesalahan dalam menolak perlindungan, Anda berhak mengajukan banding atas keputusan tersebut. Contoh kapan Anda mungkin ingin mengajukan banding termasuk klaim yang ditolak untuk layanan, obat resep, tes, atau prosedur yang menurut Anda diperlukan secara medis.

Cara Anda mengajukan banding sering kali bergantung pada bagian Medicare mana yang termasuk dalam klaim tersebut. Berikut panduan singkat tentang kapan dan bagaimana mengajukan klaim:

Jika Anda memiliki Medicare Bagian C dan tidak puas dengan bagaimana rencana Anda memperlakukan Anda selama proses banding, Anda dapat mengajukan keluhan (keluhan) dengan Program Bantuan Asuransi Kesehatan Negara.

Baca proses pengajuan banding rencana Anda dengan cermat. Surat penolakan Anda biasanya berisi informasi atau bahkan formulir yang dapat Anda gunakan untuk mengajukan banding. Isi formulir dengan lengkap, termasuk nomor telepon Anda, dan tanda tangani nama Anda.

Minta penyedia layanan kesehatan Anda untuk membantu pengajuan banding Anda. Penyedia Anda dapat memberikan pernyataan tentang mengapa prosedur, tes, item, perawatan, atau pengobatan tersebut diperlukan secara medis. Pemasok peralatan medis mungkin dapat mengirim surat serupa jika diperlukan.

Apa lagi yang bisa saya lakukan?

Setelah Anda menerima surat penolakan Medicare dan memutuskan untuk mengajukan banding, pengajuan banding Anda biasanya akan melalui lima langkah. Ini termasuk:

• Tingkat 1: penentuan ulang (banding) dari rencana Anda
• Tingkat 2: peninjauan oleh Entitas Peninjau Independen
• Tingkat 3: peninjauan oleh Kantor Dengar Pendapat dan Banding Medicare
• Tingkat 4: peninjauan oleh Dewan Banding Medicare
• Tingkat 5: peninjauan yudisial oleh pengadilan distrik federal (biasanya harus berupa klaim yang melebihi jumlah minimum dolar, yaitu $ 1.670 untuk tahun 2020)

Sangat penting untuk membaca dan memahami surat penolakan Anda dengan cermat untuk menghindari penolakan lebih lanjut dalam proses banding. Anda juga dapat mengambil tindakan lain untuk membantu Anda mencapai ini:

• Baca ulang aturan rencana Anda untuk memastikan Anda mengikutinya dengan benar.
• Kumpulkan dukungan sebanyak mungkin dari penyedia atau personel medis penting lainnya untuk mendukung klaim Anda.
• Isi setiap formulir secermat dan setepat mungkin. Jika perlu, minta orang lain untuk membantu Anda dengan klaim Anda.

Di masa mendatang, Anda dapat menghindari penolakan perlindungan dengan meminta pra-otorisasi dari perusahaan asuransi atau Medicare Anda.

Takeaway

• Anda mungkin menerima surat penolakan Medicare jika Anda tidak mengikuti aturan rencana atau jika tunjangan Anda sudah habis.
• Surat penolakan biasanya berisi informasi tentang cara mengajukan banding atas suatu keputusan.
• Mengajukan banding atas keputusan tersebut secepat mungkin dan dengan detail pendukung sebanyak mungkin dapat membantu membatalkan keputusan tersebut.