Medicare dan Rujukan yang Diperlukan: Yang Perlu Anda Ketahui

• Referrals
• Plans
• Keuntungan
• Proses referral
• Takeaway

• Anda biasanya tidak memerlukan rujukan ke spesialis jika Anda memiliki Medicare asli.
• Meskipun Anda tidak memerlukan rujukan, Anda harus memastikan bahwa dokter tersebut terdaftar di Medicare.
• Beberapa paket Medicare Advantage mungkin memerlukan rujukan.

Terkadang, untuk menemui spesialis, perusahaan asuransi mungkin meminta Anda untuk memiliki pesanan tertulis - dikenal sebagai rujukan - dari penyedia perawatan primer Anda.

Medicare Asli biasanya tidak memerlukan rujukan, tetapi paket Medicare Advantage mungkin.

Cari tahu apa yang perlu Anda ketahui tentang rujukan di bawah Medicare, dan apa lagi yang perlu diperiksa sebelum membuat janji dengan dokter Anda berikutnya.

Apakah Medicare memerlukan rujukan?

Seringkali perusahaan asuransi mengharuskan Anda untuk memiliki rujukan, yang merupakan perintah tertulis dari dokter perawatan primer Anda, sebelum mereka akan membayar perawatan spesialis.

Meskipun Medicare tidak memerlukan rujukan sebagai aturan umum, situasi tertentu mungkin memerlukan pesanan khusus dari penyedia perawatan primer Anda.

Paket Medicare mana yang memerlukan rujukan?

Medicare Asli (bagian A dan B) tidak memerlukan rujukan untuk perawatan spesialis. Namun, jika Anda memiliki pertanggungan Bagian A atau Bagian B melalui rencana Medicare Advantage (Bagian C), Anda mungkin memerlukan rujukan sebelum menemui spesialis.

Berikut adalah persyaratan rujukan untuk setiap bagian Medicare:

• Medicare Bagian A. Bagian A adalah bagian dari Medicare yang menanggung biaya dan perawatan rawat inap dan rawat inap. Jika Anda memiliki Medicare Bagian A sebagai bagian dari Medicare asli dan tidak melalui rencana Medicare Advantage, tidak ada rujukan yang diperlukan untuk perawatan spesialis.

• Medicare Bagian B. Bagian B adalah pasien rawat jalan porsi Medicare. Jika Bagian B adalah bagian dari Medicare asli, Anda tidak diharuskan untuk mendapatkan rujukan dari dokter perawatan primer Anda untuk menemui spesialis.

• Medicare Part C (Medicare Advantage). Rencana keuntungan ditawarkan oleh perusahaan asuransi swasta, dan mencakup biaya rawat inap dan rawat jalan bagian A dan B Medicare, ditambah layanan opsional lainnya. Meskipun rencana ini dimaksudkan untuk memberi Anda lebih banyak pilihan dalam perawatan medis Anda, rencana tersebut sering kali disertai dengan lebih banyak batasan. Beberapa jenis rencana Medicare Advantage memerlukan rujukan untuk perawatan spesialis atau layanan tertentu lainnya.

• Medicare Bagian D. Bagian D adalah bagian dari Medicare yang membayar obat resep Anda. Paket ini tidak wajib, tetapi dapat membantu mengimbangi biaya pengobatan Anda. Pengobatan yang tercakup didasarkan pada tingkatan dan aturan lain yang ditetapkan oleh rencana dan perusahaan asuransi. Setiap pengobatan membutuhkan perintah dokter, tetapi rujukan tidak diperlukan untuk cakupan Bagian D.

• Suplemen Medicare (Medigap). Rencana Medigap dibuat untuk membantu menutupi biaya sendiri yang mungkin tersisa setelah pertanggungan Medicare dasar Anda membayar bagiannya dari biaya pengobatan Anda. Paket Medigap hanya menanggung biaya untuk Medicare asli, bukan layanan tambahan atau opsional. Rujukan bukan bagian dari Medigap.

Jenis paket Medicare Advantage apa yang memerlukan rujukan?

Paket Medicare Advantage dikelola oleh perusahaan asuransi swasta, dan jenis rencana yang mereka tawarkan bervariasi.

Secara umum, paket Medicare Advantage dibagi menjadi beberapa jenis, masing-masing dengan aturannya sendiri tentang rujukan. Di bawah ini adalah daftar beberapa jenis paket Medicare Advantage yang paling umum dan aturannya tentang rujukan:

Paket Health Maintenance Organization (HMO)

Paket HMO adalah paket asuransi swasta yang biasanya batasi tempat Anda dapat menerima perawatan medis pada jaringan tertentu, kecuali perawatan darurat dan mendesak. Beberapa paket HMO memungkinkan Anda menerima perawatan di luar jaringan Anda, tetapi layanan ini mungkin lebih mahal.

Paket ini juga biasanya mengharuskan Anda untuk memilih dokter perawatan primer dalam jaringan program tersebut dan menerima rujukan dari dokter tersebut untuk perawatan spesialis apa pun. Sebagian besar paket HMO membuat beberapa pengecualian untuk layanan khusus yang lebih standar, seperti mammogram.

Paket Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)

Paket PPO mirip dengan paket HMO karena paket tersebut ditawarkan oleh perusahaan asuransi swasta dan memberikan perlindungan terbaik bila Anda tetap menggunakan dokter dan rumah sakit dalam jaringan yang ditentukan rencana tersebut.

Perbedaan utamanya adalah paket PPO tidak mengharuskan Anda memilih dokter perawatan primer tertentu, dan tidak memerlukan rujukan untuk perawatan spesialis.

Untuk paket HMO, Anda akan membayar lebih sedikit untuk menemui spesialis dalam jaringan paket Anda daripada yang berada di luar jaringan.

Paket Private Fee-for-Service (PFFS)

Paket PFFS adalah paket pribadi yang umumnya menawarkan fleksibilitas lebih besar daripada beberapa paket Keuntungan Medicare lainnya. Mereka juga memiliki tarif tetap, yang berarti rencananya hanya akan membayar jumlah tertentu untuk setiap layanan.

Terserah setiap dokter atau penyedia untuk menerima tarif tersebut sebagai kompensasi mereka. Tidak semua dokter menerima tarif ini, atau mereka mungkin menerima tarif paket untuk beberapa layanan dan tidak untuk yang lain.

Meskipun paket PFFS lebih membatasi bagi penyedia dalam hal biaya yang dapat dibayarkan, paket PFFS umumnya lebih longgar untuk anggota. Jenis paket ini biasanya tidak mengharuskan Anda untuk memilih penyedia layanan kesehatan primer, tetap menggunakan jaringan penyedia tertentu, atau mendapatkan rujukan untuk perawatan spesialis - selama dokter Anda setuju untuk menerima tarif tetap yang ditawarkan oleh paket tersebut.

Special Needs Plans (SNPs)

SNPs adalah jenis paket asuransi swasta yang ditawarkan kepada orang dengan penyakit atau kondisi medis yang sangat spesifik. Cakupan rencana dibuat untuk memenuhi kebutuhan anggota berdasarkan kondisi kesehatan khusus mereka.

Paket ini biasanya mengharuskan Anda untuk memilih dokter perawatan primer dan mendapatkan rujukan untuk perawatan spesialis apa pun.

Apa yang terjadi jika Anda memerlukan rujukan?

Jika Anda memerlukan rujukan untuk seorang spesialis, langkah pertama adalah mengunjungi dokter perawatan primer Anda.

Rujukan untuk perawatan khusus terkadang diperlukan jika Anda memiliki penyakit atau kondisi kesehatan yang memerlukan perawatan khusus dan tepat. Kondisi yang mungkin termasuk rujukan ke spesialis termasuk:

• gangguan neurologis
• masalah jantung
• kanker

Cara mendapatkan rujukan jika Anda memiliki rencana Medicare yang memerlukannya

Jika Anda memerlukan rujukan, Anda dapat mengambil langkah-langkah berikut:

1. Dokter perawatan primer Anda akan mendiskusikan kondisi Anda dengan Anda dan perawatan apa yang mungkin diperlukan.
2. Dokter Anda akan menyarankan Anda menemui spesialis untuk memenuhi kebutuhan Anda.
3. Anda akan ditawari saran atau pilihan untuk spesialis , dengan instruksi bagaimana membuat janji. Dokter Anda mungkin juga akan membuatkan janji untuk Anda.
4. Dokter Anda mungkin akan memberi tahu Anda apa yang diharapkan dari janji temu ini.
5. Jika Anda memutuskan untuk melanjutkan dengan perawatan spesialis, dokter Anda harus menyediakan Anda dengan rencana tertulis yang merinci mengapa Anda memerlukan rujukan ke spesialis, tes atau instruksi khusus yang Anda perlukan sebelum janji temu, bagaimana membuat janji atau kapan itu dibuat untuk Anda, dan informasi lain yang mungkin Anda perlukan tahu.
6. Informasi serupa juga akan dikirim ke spesialis dan paket asuransi Anda.
7. Pastikan Anda tahu informasi apa yang diperlukan rencana Anda untuk menyetujui rujukan, jika perlu. Minta dokter Anda untuk memasukkan informasi tambahan yang mungkin diperlukan.

Takeaway

• Original Medicare biasanya tidak memerlukan rujukan untuk menemui spesialis.
• Jika Anda memiliki rencana Medicare Advantage (Bagian C), Anda mungkin perlu mendapatkan rujukan dari dokter Anda.
• Selalu pastikan dokter Anda berpartisipasi dalam program Medicare sebelum membuat janji .