Memahami Daftar Obat Resep Medicare: Apa yang Dicakup?

• Daftar obat
• Tabungan
• Tingkat
• Tercakup
• Persyaratan
• Pendaftaran
• Takeaway

• Daftar obat-obatan terlindungi dari Medicare, juga dikenal sebagai formularium, mencakup nama merek dan obat resep generik di bawah rencana Medicare Part D dan Medicare Advantage.
• Obat-obatan yang dilindungi diatur menurut harga dalam tingkatan, atau tingkatan. Obat generik berada pada tingkatan paling bawah.
• Cakupan dan daftar obat bervariasi dari satu rencana ke rencana lainnya.
• Rencana dapat mengubah obat yang tercakup pada formulariumnya sepanjang tahun jika mengikuti pedoman Medicare.
• Beberapa paket Bagian D menawarkan pembayaran $ 35 per bulan untuk merek insulin tertentu.

Medicare Bagian D adalah paket Medicare yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi swasta untuk obat resep. Berdasarkan obat yang paling sering diresepkan, rencana individu mengembangkan daftar obat, yang disebut formularium, untuk obat yang tercakup.

Medicare memiliki aturan bahwa semua rencana harus mencakup enam “kelas pengobatan yang dilindungi”. Namun, dari rencana ke rencana, Anda mungkin melihat perbedaan dalam:

• formularium rencana pengobatan yang ditanggung (nama generik dan merek)
• premi rencana
• copays

Paket mungkin juga memiliki persyaratan khusus tentang tempat Anda dapat membeli obat, serta batasan lainnya. Inilah mengapa ide yang baik untuk membandingkan rencana guna menemukan pilihan terbaik untuk kebutuhan Anda.

Dalam artikel ini, kami akan menjelaskan apa itu daftar obat resep Medicare dan membantu Anda memahami cara terbaik untuk memilih Paket Bagian D.

Apa yang dimaksud dengan daftar obat Medicare?

Semua paket Medicare Bagian D menawarkan perlindungan obat resep melalui formularium. Karena mungkin ada beberapa obat dalam satu kategori atau kelas, setiap paket menentukan formulanya sendiri, atau daftar obat yang tercakup.

Beberapa paket mungkin menawarkan lebih banyak obat generik dan akan memiliki premi dan biaya yang lebih rendah. Rencana lain mungkin menawarkan lebih banyak pilihan pengobatan dalam formulariumnya.

Dengan meningkatnya tingkat pengobatan, biaya pengobatan Anda juga meningkat. Paket dengan premi lebih tinggi mungkin juga memiliki lebih banyak pilihan untuk setiap kategori obat di formularium.

Paket Medicare Part D individu dan paket Medicare Advantage Part D (MAPD) ​​memiliki daftar obat yang spesifik untuk paket mereka.

Bagaimana daftar obat Medicare membantu mengontrol biaya obat resep

Rencana resep Medicare menggunakan daftar obat, atau formulariumnya, untuk mengurangi biaya obat. Ini membantu pendaftar Medicare memilih rencana yang memenuhi kebutuhan individu dan menghemat uang.

Secara umum, formularium melakukan hal ini dengan meningkatkan penggunaan obat-obatan generik. Sebuah studi tahun 2014 tentang rencana Medicare Part D menemukan bahwa hal-hal berikut berkontribusi pada penggunaan obat generik yang lebih tinggi:

• persetujuan awal oleh rencana resep Medicare
• Persyaratan Medicare
• biaya yang lebih tinggi untuk obat bermerek

Daftar obat resep juga membantu menekan biaya dengan:

• menegosiasikan harga obat tertentu pada formulariumnya dengan produsen obat perorangan
• mengatur formularium dalam tingkatan, atau level, dengan obat generik berbiaya rendah pada tingkat terendah
• mencegah penggunaan obat di luar formularium dengan mengenakan harga penuh untuk obat nonformularis, kecuali jika ada pengecualian karena kebutuhan medis

Daftar obat terkadang dapat membatasi obat mana yang tersedia dan memengaruhi biaya yang Anda tanggung sendiri.

Tidak setiap rencana akan mencantumkan semua obat dari kelas atau kategori di formulariumnya. Mungkin Anda akan dikenakan biaya lebih banyak untuk mendapatkan obat jika tidak disukai.

Formularium juga dapat berubah sepanjang tahun jika informasi baru tersedia (misalnya, obat dianggap tidak aman) atau obat baru (nama merek atau generik) disetujui.

Pada bulan Maret 2020 CMS mengumumkan program baru untuk berpartisipasi Part D meningkatkan rencana alternatif untuk membantu menurunkan biaya sendiri untuk insulin. Program ini membatasi pembayaran hingga maksimum $ 35 untuk pasokan berbagai insulin selama sebulan.

Misalnya, jika obat generik dari merek tertutup tersedia, rencana dapat secara otomatis mengubah formulariumnya untuk beralih ke yang generik.

Namun, jika perubahan obat akan mempengaruhi Anda, rencana tersebut harus memberi Anda pemberitahuan tertulis setidaknya 30 hari sebelum perubahan dalam formulariumnya dan juga memberikan pasokan asli 30 hari obat.

Anda dapat menelusuri rencana untuk seluruh daftar obat mereka atau menelusuri obat tertentu berdasarkan nama. Anda juga dapat mencari paket yang tersedia di kode pos Anda. Paket akan menunjukkan biaya seperti premi, deductible, tingkat obat, dan pembayaran berdasarkan kuantitas (mis., 30 hari versus 90 hari).

• Kunjungi situs web paket dan cari pencari paket Bagian D alat, atau cari berdasarkan nama obat berdasarkan negara bagian Anda.
• Hubungi rencana tersebut secara langsung (Anda juga dapat menghubungi 800-MEDICARE) atau hubungi Program Bantuan Asuransi Kesehatan Negara untuk membantu Anda menemukan rencana.
• Tinjau daftar obat, atau formularium, berdasarkan tempat tinggal Anda, apotek yang Anda gunakan, dan obat yang Anda konsumsi.
• Telusuri paket Part D yang berdiri sendiri dan Medicare Advantage Part D rencana.

Informasi formularium rencana akan mencakup:

• nama obat (nama merek atau generik)
• tingkatan obat yang disediakan untuk membantu Anda dengan informasi biaya
• catatan tentang persyaratan khusus

Persyaratan khusus ini mungkin termasuk:

• sebelum persyaratan otorisasi
• batas kuantitas
• terapi langkah y persyaratan, yaitu ketika sebuah rencana mengharuskan Anda untuk mencoba pengobatan berbiaya lebih rendah sebelum menutupi yang lebih mahal

Lihat artikel ini untuk contoh paket Medicare Part D dari satu perusahaan .

Apa itu tingkatan obat resep Medicare?

Setiap formularium rencana Bagian D dikelompokkan ke dalam tingkatan, atau tingkatan, obat yang dicakup dan didasarkan pada biaya pengobatan.

Tingkatannya diatur dari obat generik dengan harga lebih rendah hingga obat yang paling mahal. Copay didasarkan pada tingkatan pengobatan yang ada.

Paket bervariasi dalam formulariumnya dan bagaimana mereka mengelola tingkatannya. Obat yang sama dapat berada pada tingkatan yang berbeda untuk rencana yang berbeda.

Jadi, saat Anda memilih suatu rencana, penting untuk melihat tingkatan pengobatan yang Anda miliki untuk memperkirakan biaya pengobatan Anda. Ingat, Anda masih harus membayar:

• premiums
• deductibles
• coinsurance
• biaya out-of-pocket lainnya untuk Suku cadang pengobatan

Sebagian besar rencana memiliki empat tingkatan, dengan pengobatan yang diatur dari terendah hingga tertinggi untuk pembagian biaya. Misalnya, tingkatannya mungkin:

• Tingkat 1: obat generik murah; tidak ada copay atau copay rendah
• Tingkat 2: obat-obatan bermerek (lebih disukai rencana); pembayaran harga menengah
• Tingkat 3: obat-obatan bermerek dengan biaya lebih tinggi (paket tidak disukai); copay lebih tinggi
• Tingkat khusus: obat-obatan berbiaya tinggi dengan kopay dan jaminan koin yang tinggi

Obat apa yang ada dalam daftar obat resep Medicare?

Meskipun paket memiliki daftar obat individual, semua paket harus menawarkan pilihan berdasarkan aturan Medicare. Setiap rencana harus mencakup setidaknya dua obat dari obat yang paling sering diresepkan.

Berikut adalah contoh beberapa obat generik yang biasa diresepkan:

• lisinopril untuk tekanan darah tinggi
• simvastatin untuk kolesterol
• metformin untuk diabetes
• azitromisin untuk infeksi

Anda juga dapat memilih antara rencana Part D yang berdiri sendiri hanya dengan perlindungan obat atau pilih paket Medicare Advantage yang menawarkan manfaat yang lebih luas, termasuk perlindungan obat.

Semua paket Bagian D harus menawarkan perlindungan dasar dari enam kategori obat resep "kelas terlindungi" berikut:

• HIV
• kanker
• imunosupresan
• antipsikotik
• antidepresan
• antikonvulsan

Paket Medicare Part D tidak mencakup:

• obat-obatan yang dijual bebas
• perawatan kesuburan
• disfungsi ereksi
• obat rambut rontok
• obat terkait berat badan
• suplemen makanan, seperti vitam ins

• Bagian A menawarkan perlindungan asuransi rumah sakit, dengan perlindungan pengobatan untuk rawat inap.
• Bagian B mencakup layanan medis rawat jalan termasuk perawatan pencegahan, beberapa vaksin, dan beberapa obat suntik yang diberikan oleh ahli kesehatan.
• Bagian C (Medicare Advantage) menawarkan perlindungan asuransi yang komprehensif. Itu harus mencakup layanan yang sama seperti Medicare asli (bagian A dan B) dan memiliki cakupan terpisah untuk obat resep, gigi, penglihatan, dan manfaat tambahan lainnya. Semua paket yang ditawarkan menggunakan formularium untuk mencantumkan obat yang tercakup.
• Bagian D adalah cakupan obat resep, dengan rencana menggunakan formularium untuk menetapkan cakupan dan biaya paket.
• Paket suplemen Medicare (Medigap) membantu membayar untuk biaya sendiri yang terkait dengan Bagian A dan Bagian B. Paket Medigap yang ditawarkan setelah tahun 2006 tidak menawarkan perlindungan obat

Siapa yang memenuhi syarat untuk cakupan obat resep Medicare?

Anda berhak atas pertanggungan obat Medicare di bawah Bagian D atau di bawah rencana Medicare Advantage jika Anda terdaftar di Medicare Bagian A atau B.

Anda memenuhi syarat untuk Medicare mulai 3 bulan sebelum ulang tahun ke-65 Anda dan diperpanjang hingga 3 bulan setelah bulan kelahiran Anda.

Meskipun pendaftaran di Bagian D bersifat opsional, Anda harus memiliki beberapa bentuk perlindungan obat resep. Ini akan membantu Anda menghindari membayar denda untuk pendaftaran yang terlambat saat Anda memenuhi syarat.

Anda juga dapat memeriksa apakah Anda memenuhi syarat untuk program Bantuan Tambahan Medicare untuk membayar premi, deductible, dan pembayaran.

Bagaimana Anda mendaftar di Medicare untuk mendapatkan perlindungan obat resep?

Setelah Anda berusia 65 tahun dan memenuhi syarat untuk Medicare, Anda dapat mendaftar di Bagian A dan B. Selama Bagian D periode pendaftaran, Anda kemudian dapat memilih paket Bagian D untuk membantu perlindungan obat resep.

Pilih paket berdasarkan:

• cakupan obat yang Anda minum
• pengeluaran sendiri
• premi
• pilihan apotek yang tersedia

Ingat, Anda harus mendaftar di setiap rencana tahun. Jadi, jika suatu rencana tidak memenuhi kebutuhan atau harapan Anda, Anda dapat beralih ke rencana lain. Anda tidak terkunci dalam suatu rencana selamanya.

Anda dapat menggunakan alat pencari rencana Medicare untuk mencari:

• Paket Medicare Bagian D
• Medicare Paket Advantage
• Paket Bagian D dengan Medigap
• Paket Medigap tersedia di tempat Anda tinggal

Anda harus memberikan bukti bahwa Anda terdaftar dalam Medicare asli, seperti nomor Medicare Anda, dan tanggal pertanggungan Anda dimulai.

• Periode awal pendaftaran. Ini adalah jendela 7 bulan sekitar ulang tahun ke-65 Anda ketika Anda dapat mendaftar ke Medicare. Ini dimulai 3 bulan sebelum bulan kelahiran Anda, termasuk bulan ulang tahun Anda, dan diperpanjang 3 bulan setelah ulang tahun Anda. Selama waktu ini, Anda dapat mendaftar ke semua bagian Medicare tanpa penalti.
• Buka periode pendaftaran (15 Oktober – 7 Desember). Selama waktu ini, Anda dapat beralih dari Medicare asli (bagian A dan B) ke Bagian C (Medicare Advantage), atau dari Bagian C kembali ke Medicare asli. Anda juga dapat mengganti paket Bagian C atau menambah, menghapus, atau mengubah paket Bagian D.
• Periode pendaftaran umum (1 Januari – 31 Maret). Anda dapat mendaftar di Medicare selama jangka waktu ini jika Anda tidak mendaftar selama periode pendaftaran awal Anda.
• Periode pendaftaran khusus. Jika Anda menunda pendaftaran Medicare karena alasan yang disetujui, Anda kemudian dapat mendaftar selama periode pendaftaran khusus. Anda memiliki 8 bulan sejak akhir pertanggungan atau akhir masa kerja Anda untuk mendaftar tanpa penalti.
• Pendaftaran terbuka Medicare Advantage (1 Januari – 31 Maret). Selama periode ini, Anda dapat beralih dari satu paket Medicare Advantage ke yang lain atau kembali ke Medicare asli. Anda tidak dapat mendaftar dalam paket Medicare Advantage jika saat ini Anda memiliki Medicare asli.
• Pendaftaran Bagian D / add-on Medicare (1 April – 30 Juni). Jika Anda tidak memiliki Medicare Bagian A, tetapi Anda terdaftar di Bagian B selama periode pendaftaran umum, Anda dapat mendaftar untuk rencana obat resep Bagian D.
• Pendaftaran Medigap. Periode 6 bulan ini dimulai setelah hari pertama bulan itu Anda mengajukan permohonan Medicare asli atau dari ulang tahun ke-65 Anda. Jika Anda melewatkan periode pendaftaran ini, Anda mungkin tidak bisa mendapatkan paket Medigap. Jika Anda mendapatkannya nanti, Anda mungkin membayar premi yang lebih tinggi untuk itu.

Takeaway

• Medicare memiliki beberapa bagian untuk mencakup berbagai kebutuhan kesehatan dan medis untuk menghemat uang Anda. Masing-masing menawarkan perlindungan pengobatan berdasarkan persyaratan Medicare, tetapi paket Medicare Advantage dan paket Bagian D menawarkan perlindungan obat resep terlengkap.
• Semua paket Medicare Bagian D memiliki daftar obat, yang disebut formularium, yang menunjukkan obat-obatan tersebut sesuai rencana selimut. Penting untuk meninjau pengobatan Anda, pengeluaran sendiri, dan batasan rencana atau batasan saat memilih opsi terbaik untuk Anda.
• Medicare menawarkan tips dalam memilih paket terbaik berdasarkan kebutuhan pertanggungan pengobatan Anda - untuk Misalnya, jika Anda mengonsumsi obat-obatan khusus yang mahal atau ingin mendapatkan perlindungan yang komprehensif dengan paket Bagian C.
• Medicare juga memiliki daftar sumber daya yang bermanfaat, dari departemen asuransi negara bagian hingga organisasi perawatan kesehatan, untuk membantu Anda menavigasi perawatan kesehatan Anda membutuhkan dan mendapatkan jawaban atas pertanyaan asuransi dan kesehatan Anda.

Informasi di situs web ini dapat membantu Anda dalam membuat keputusan pribadi tentang asuransi, tetapi tidak dimaksudkan untuk memberikan nasihat terkait pembelian atau penggunaan dari produk asuransi atau asuransi apa pun. Healthline Media tidak melakukan transaksi bisnis asuransi dengan cara apa pun dan tidak memiliki lisensi sebagai perusahaan asuransi atau produsen di yurisdiksi A.S. mana pun. Healthline Media tidak merekomendasikan atau mendukung pihak ketiga mana pun yang mungkin melakukan transaksi bisnis asuransi.