Rencana Kesehatan Pengusaha Besar Juga Dapat Melihat Beberapa Dampak Dari Perbaikan Obamacare

Artikel ini pertama kali muncul di KHN.org.

Jika menurut Anda karena Anda mendapatkan asuransi kesehatan melalui pekerjaan di perusahaan besar, Anda tidak akan terpengaruh jika Partai Republik merombak Obamacare, pikirkan lagi. Beberapa ketentuan undang-undang juga berlaku untuk paket yang ditawarkan oleh perusahaan besar (dengan beberapa pengecualian untuk paket yang sudah ada sebelum undang-undang disahkan pada Maret 2010).

Belum jelas bagaimana Presiden Donald Trump dan kongres Partai Republik berencana untuk mengubah undang-undang kesehatan federal. Mereka belum menyetujui rencana, dan mereka tidak memiliki cukup suara di Senat untuk sepenuhnya mencabut undang-undang saat ini. Jadi mereka berencana menggunakan aturan penganggaran untuk membongkar sebagian dari undang-undang, dan itu akan membatasi apa yang bisa mereka ubah. Namun mereka juga mungkin meminta revisi dalam peraturan dan pedoman penting yang telah menentukan bagaimana undang-undang tersebut diterapkan.

Meskipun demikian, karena ketegangan yang tumbuh di Washington mengenai masa depan undang-undang kesehatan, penting untuk memahami beberapa dari pengaruhnya terhadap rencana kelompok besar.

Asuransi kesehatan yang ditawarkan oleh perusahaan besar biasanya cukup komprehensif, lebih baik untuk menarik dan mempertahankan karyawan yang baik. Tetapi Obamacare memperluas beberapa persyaratan cakupan. Di bawah hukum, perusahaan asuransi dan pemberi kerja harus menanggung banyak layanan pencegahan tanpa memungut biaya apa pun untuk mereka. Layanan yang diperlukan tanpa pembayaran langsung termasuk lusinan pemeriksaan dan tes, termasuk mamogram dan kolonoskopi, yang direkomendasikan oleh Satuan Tugas Layanan Pencegahan A.S.; imunisasi rutin yang didukung oleh Komite Penasihat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit federal tentang Praktik Imunisasi; dan berbagai layanan yang direkomendasikan khusus untuk anak-anak dan wanita oleh Administrasi Layanan dan Sumber Daya Kesehatan federal.

Perubahan yang memengaruhi sebagian besar orang secara berkelanjutan kemungkinan besar merupakan persyaratan yang dicakup oleh paket tanpa biaya berbagi semua metode kontrasepsi yang disetujui oleh Food and Drug Administration. (Ada pengecualian terbatas untuk majikan yang religius.)

“Dalam hal biaya berkelanjutan, alat kontrasepsi mungkin yang terbesar,” kata Caroline Pearson, wakil presiden senior di Avalere Health.

Bahkan rencana yang paling dermawan sering kali memiliki batas pertanggungan maksimum seumur hidup beberapa juta dolar sebelum undang-undang kesehatan disahkan, dan beberapa rencana juga memberlakukan batas pertanggungan tahunan. Undang-undang kesehatan menghapus batas cakupan dolar tersebut.

Undang-undang kesehatan menetapkan batasan tentang berapa banyak orang yang dapat diharuskan membayar deductible, copayments, atau coinsurance setiap tahun untuk perawatan tertutup yang mereka terima dari penyedia di jaringan mereka. Pada tahun 2017, batasnya adalah $ 7.150 untuk individu dan $ 14.300 untuk keluarga.

“Banyak perusahaan sering kali memiliki batasan sendiri, tetapi ini menjamin perlindungan bagi orang-orang dengan kebutuhan tinggi,” kata JoAnn Volk, seorang profesor riset di Pusat Reformasi Asuransi Kesehatan Universitas Georgetown, yang telah menulis tentang masalah ini.

Undang-undang mengizinkan pekerja untuk tetap menjalankan rencana anak-anak mereka sampai mereka mencapai usia 26, meskipun mereka sudah menikah, mandiri secara finansial dan hidup di negara bagian lain. Partai Republik mengatakan mereka dapat mempertahankan ketentuan populer ini jika mereka membongkar hukum.

Konsumen yang tidak setuju dengan keputusan rencana kesehatan untuk menolak manfaat atau pembayaran layanan dapat mengajukan banding atas keputusan tersebut ke panel peninjau independen.

Ketentuan ini berlaku untuk semua paket kesehatan baru, termasuk yang ditawarkan oleh perusahaan swadaya yang membayar klaim pekerjanya secara langsung dan yang sebelumnya dibebaskan dari persyaratan banding.

Dulu, majikan mampu membuat karyawan baru menunggu tanpa batas waktu sebelum mereka memenuhi syarat untuk mendapatkan pertanggungan berdasarkan rencana perusahaan. Tidak lagi. Sekarang waktu tunggu untuk perlindungan tidak boleh lebih dari 90 hari.

Sebelum adanya ACA, pemberi kerja dapat menunda untuk menanggung kondisi kronis pekerja dan kondisi kesehatan lainnya hingga satu tahun setelah mereka memenuhi syarat untuk mendapatkan suatu program. Di bawah ACA, itu tidak lagi diizinkan. Namun, dalam praktiknya, cakupan kondisi yang sudah ada sebelumnya jarang menjadi masalah dalam paket kelompok besar, kata beberapa pakar asuransi kesehatan.

“Secara administratif sulit, dan undang-undang dalam jumlah besar” berarti bahwa biaya perawatan kesehatan satu orang secara umum tidak berdampak nyata pada kelompok, kata Karen Pollitz, seorang rekan senior di Kaiser Family Foundation. (KHN adalah program editorial independen dari yayasan.)

Namun, pencabutan dapat membuka kembali pintu ke praktik terlarang tersebut.

Undang-undang mewajibkan semua rencana untuk memberikan “ringkasan manfaat dan cakupan ”dalam format standar yang memungkinkan konsumen memahami cakupan mereka dan membuat perbandingan yang tepat.

Undang-undang kesehatan tidak begitu menentukan dengan paket kelompok besar tentang manfaat khusus yang harus ditawarkan. Mereka tidak diharuskan untuk mencakup 10 manfaat kesehatan penting yang harus disertakan dalam rencana individu dan kelompok kecil, misalnya. Namun undang-undang memang mengharuskan perusahaan besar menawarkan paket yang memenuhi standar "nilai minimum" yang membayar rata-rata setidaknya 60 persen dari biaya layanan yang ditanggung. Mereka yang tidak bisa dikenai denda.

Awalnya, kalkulator online yang disediakan oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan federal untuk membantu pemberi kerja besar mengukur kepatuhan terhadap standar nilai minimum memberi lampu hijau pada rencana yang tidak menanggung layanan rawat inap atau lebih dari beberapa kunjungan dokter dalam setahun. Sekarang rencana harus menyediakan setidaknya perlindungan tersebut untuk memenuhi standar federal.

Hasilnya: Perusahaan besar biasanya tidak lagi menawarkan apa yang disebut kebijakan "mini-med" dengan tunjangan yang sangat minim.

Jika undang-undang kesehatan dicabut, itu bisa berubah. Di beberapa industri dengan pekerja berupah rendah dan margin keuntungan lebih kecil, "mereka mungkin mulai menawarkannya lagi, dan karyawan mungkin memintanya" untuk membantu membuat premi lebih terjangkau, kata Steve Wojcik, wakil presiden kebijakan publik di National Business Group on Health, sebuah organisasi keanggotaan yang mewakili perusahaan besar.

Meskipun undang-undang memperkuat cakupan untuk orang-orang dalam rencana kelompok besar dengan beberapa cara, pendukung konsumen mengeluh tentang kekurangannya. Ini bertujuan untuk memastikan bahwa pertanggungan terjangkau dengan mewajibkan individu bertanggung jawab untuk membayar tidak lebih dari 9,69 persen dari pendapatan rumah tangga mereka untuk pertanggungan perusahaan individu, misalnya.

Jika biaya asuransi mereka lebih dari itu, pekerja dapat berbelanja untuk perlindungan di pasar yang diatur oleh undang-undang kesehatan dan berhak atas kredit pajak premium - jika pendapatan mereka kurang dari 400 persen dari tingkat kemiskinan federal (sekitar $ 47.000). Namun standar tersebut tidak mempertimbangkan biaya tambahan apa pun untuk pertanggungan keluarga.

Pendukung konsumen juga menunjuk pada peraturan kesehatan sebagai area hukum yang bermasalah. Undang-undang kesehatan meningkatkan insentif keuangan yang dapat ditawarkan pemberi kerja kepada pekerja untuk berpartisipasi dalam program kesehatan di tempat kerja hingga 30 persen dari biaya pertanggungan individu, naik dari 20 persen.

Insentif semacam itu dapat secara efektif memaksa orang untuk berpartisipasi dan berbagi informasi medis pribadi, tuduhan kritik, dan menghukum orang sakit secara tidak adil.

“Hal ini berpotensi memungkinkan untuk mendiskriminasi orang-orang dengan kondisi medis, yang seharusnya dihilangkan ACA,” kata Linda Blumberg, seorang rekan senior di Pusat Kebijakan Kesehatan Urban Institute.