Definisi Penting untuk Membantu Anda Menavigasi Medicare

Memahami aturan dan biaya Medicare dapat membantu Anda merencanakan kebutuhan perawatan kesehatan Anda. Tetapi untuk benar-benar memahami Medicare, Anda harus terlebih dahulu memahami beberapa istilah penting - namun sering membingungkan -.

Meskipun Anda pernah berurusan dengan asuransi di masa lalu, Medicare memiliki bahasanya sendiri dan menggunakan kata-kata khusus dan frasa yang hanya berlaku untuk rencana dan cakupannya. Mengetahui apa arti istilah-istilah ini dan bagaimana pengaplikasiannya pada Medicare dapat membantu Anda memilah-milah informasi, menavigasi proses, dan membuat pilihan perawatan kesehatan terbaik yang Anda bisa.

Berikut adalah istilah paling umum yang mungkin Anda lihat saat menjelajahi Pilihan pengobatan:

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS)

ALS adalah suatu kondisi yang menyebabkan kemunduran otot dan akhirnya menyebabkan kematian. Ini juga disebut sebagai penyakit Lou Gehrig, dinamai sesuai nama pemain bisbol liga utama Lou Gehrig, yang meninggal karena ALS pada tahun 1941.

Jika Anda menderita ALS, Anda memenuhi syarat untuk Medicare meskipun Anda belum berusia 65 tahun tahun. Dan Anda langsung memenuhi syarat - tanpa masa tunggu 2 tahun yang biasanya diperlukan untuk kelayakan Medicare saat Anda berusia di bawah 65 tahun dan memiliki cacat kronis.

Cakupan bencana

Anda mulai menerima apa yang disebut pertanggungan bencana setelah Anda mencapai jumlah pengeluaran saku maksimum untuk obat resep Anda untuk tahun tersebut.

Pada tahun 2020, cakupan bencana dimulai dari $ 6.350. Setelah Anda mencapai jumlah ini, Anda hanya akan membayar sejumlah kecil pembayaran tunai atau jaminan koin untuk sisa tahun manfaat.

Pusat Medicare & amp; Medicaid Services (CMS)

CMS adalah agen federal yang mengawasi Medicare dan Medicaid, serta fasilitas yang terikat kontrak dengan mereka. Peraturan yang diterbitkan oleh CMS memastikan bahwa semua fasilitas yang menerima Medicare dan Medicaid untuk pembayaran memenuhi standar tertentu.

Claim

Klaim adalah permintaan pembayaran yang dikirim ke program asuransi seperti Medicare. Kemudian, Medicare atau perusahaan asuransi yang menyediakan perlindungan akan memproses klaim dan membayar penyedia (profesional atau fasilitas perawatan kesehatan). Medicare atau perusahaan asuransi dapat menolak klaim jika layanan tidak ditanggung atau persyaratan yang disyaratkan tidak terpenuhi.

Coinsurance

Biaya coinsurance suatu layanan adalah persentase dari total biaya yang menjadi tanggung jawab Anda. Medicare Bagian B memiliki jaminan koin sebesar 20 persen dari jumlah sebagian besar layanan yang dijamin oleh Medicare. Ini berarti bahwa Medicare akan membayar 80 persen dari biaya dan Anda akan membayar 20 persen sisanya.

Copay

Copay, atau pembayaran bersama, adalah jumlah yang Anda bayarkan untuk layanan tertentu. Paket Anda mencakup biaya yang tersisa. Misalnya, paket Medicare Advantage Anda mungkin memiliki pembayaran $ 25 untuk setiap kunjungan dokter.

Celah pertanggungan

Celah pertanggungan, juga disebut lubang donat, mengacu pada periode di mana Anda boleh membayar lebih untuk obat resep Anda. Pada tahun 2020, setelah Anda dan paket Medicare Part D Anda telah membayar total $ 4.020 untuk resep Anda, Anda secara resmi berada dalam celah pertanggungan. Periode ini berakhir setelah Anda mencapai $ 6.350 yang diperlukan untuk menerima pertanggungan bencana.

Di masa lalu, kesenjangan cakupan ini membuat penerima Medicare membayar sendiri semua obat resep mereka. Tetapi perubahan baru-baru ini pada undang-undang asuransi oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau telah membuat celah ini lebih mudah untuk dikelola.

Mulai 1 Januari 2020, daripada membayar 100 persen dari kantong, Anda akan membayar 25 persen dari biaya untuk obat-obatan generik dan bermerek yang tercakup saat Anda berada dalam celah pertanggungan.

Deductible

Deductible adalah jumlah yang perlu Anda bayarkan dari kantong untuk suatu layanan sebelum rencana Medicare Anda membayar biaya apa pun. Pada tahun 2020, pengurangan Medicare Part B adalah $ 198.

Jadi, Anda akan membayar $ 198 pertama dari kantong untuk layanan kesehatan. Setelah itu, paket Medicare Anda akan mulai terbayar.

Lubang donat

Lubang donat adalah istilah lain yang digunakan untuk menjelaskan kesenjangan cakupan antara batas pembayaran Bagian D dan pembayaran maksimum untuk tahun.

Peralatan medis tahan lama (DME)

DME mencakup persediaan medis yang mungkin Anda perlukan di rumah untuk menangani suatu kondisi. DME mencakup hal-hal seperti tangki oksigen rumah dan persediaan atau alat bantu mobilitas seperti alat bantu jalan. Paket Medicare Bagian B Anda mencakup DME yang dipesan oleh dokter yang disetujui Medicare untuk Anda.

Penyakit ginjal tahap akhir (ESRD)

ESRD adalah tahap terakhir penyakit ginjal, juga disebut penyakit ginjal. Ginjal penderita ESRD tidak lagi berfungsi. Mereka membutuhkan perawatan dialisis atau transplantasi ginjal.

Jika Anda menderita ESRD, Anda dapat menerima Medicare tanpa masa tunggu 2 tahun, bahkan jika Anda berusia di bawah 65 tahun.

Bantuan Tambahan

Ekstra Bantuan adalah program Medicare yang membantu peserta menanggung biaya Medicare Part D. Program Bantuan Ekstra didasarkan pada pendapatan Anda dan dapat membantu Anda dengan biaya koin atau premi.

Formularium

Formularium adalah daftar pengobatan yang tercakup dalam rencana Bagian D tertentu. Jika Anda minum obat yang tidak ada dalam formularium rencana Anda, Anda harus membayar sendiri atau meminta dokter Anda untuk meresepkan obat serupa yang tercakup dalam rencana Anda.

Periode pendaftaran umum

Anda dapat mendaftar di Medicare asli (bagian A dan B) setiap tahun antara 1 Januari dan 31 Maret. Ini dikenal sebagai periode pendaftaran umum. Untuk menggunakan jendela ini, Anda harus memenuhi syarat untuk Medicare tetapi belum menerima perlindungan.

Paket Health Maintenance Organization (HMO)

Paket Medicare Advantage (Bagian C) mungkin ditawarkan dalam beberapa format berbeda, bergantung pada lokasi Anda. HMO adalah jenis paket Advantage yang populer. Dengan HMO, Anda diharuskan untuk menggunakan jaringan penyedia dan fasilitas perawatan kesehatan tertentu jika Anda ingin rencana Medicare Anda menutupi biayanya. Anda juga mungkin diminta untuk memilih dokter utama dan mendapatkan rujukan dari dokter tersebut jika Anda ingin menemui spesialis.

Jumlah penyesuaian bulanan terkait pendapatan (IRMAA)

Penerima manfaat Medicare yang membuat lebih dari $ 87.000 akan membayar lebih dari premi bulanan standar $ 144,60 Bagian B. Premi yang meningkat ini disebut IRMAA. Semakin tinggi pendapatan Anda, semakin tinggi IRMAA Anda, hingga maksimum $ 491,60.

Periode pendaftaran awal

Periode pendaftaran awal Anda adalah periode 7 bulan yang dimulai 3 bulan sebelum bulan ulang tahun ke-65 Anda. Ini adalah saat Anda pertama kali dapat mendaftar ke Medicare. Periode pendaftaran berakhir 3 bulan setelah bulan ulang tahun Anda.

Misalnya, jika Anda berusia 65 tahun pada Agustus 2020, periode pendaftaran awal Anda akan berjalan dari Mei 2020 hingga November 2020.

Denda keterlambatan pendaftaran

Jika Anda tidak mendaftar di Bagian B saat Anda pertama kali memenuhi syarat untuk Medicare, Anda mungkin perlu membayar denda keterlambatan pendaftaran saat Anda mendaftar.

Umumnya, Anda akan membayar tambahan 10 persen untuk setiap tahun Anda tidak terdaftar. Jumlah penalti ditambahkan ke pembayaran premi bulanan Anda.

Anda tidak akan membayar denda keterlambatan pendaftaran jika Anda memenuhi syarat untuk periode pendaftaran khusus.

Medicaid

Medicaid adalah program asuransi kesehatan yang dirancang untuk individu dengan pendapatan terbatas. Program Medicaid dikelola oleh setiap negara bagian, sehingga aturan dan detail program yang tepat dapat berbeda-beda.

Jika Anda memenuhi syarat untuk Medicaid, Anda dapat menggunakannya bersama Medicare dan mengurangi atau menghilangkan pengeluaran Anda sendiri.

Medicare Advantage (Bagian C)

Paket Medicare Advantage juga disebut paket Medicare Bagian C. Mereka ditawarkan oleh perusahaan swasta yang mengontrak Medicare.

Rencana keuntungan menggantikan Medicare asli (Bagian A dan Bagian B). Semua paket Medicare Advantage harus mencakup semua yang tercakup dalam bagian A dan B. Plus, banyak paket menambahkan perlindungan tambahan untuk hal-hal seperti perawatan gigi, layanan penglihatan, atau pengobatan.

Paket Medicare Advantage memiliki premi, deductible, dan biaya sendiri lainnya.

Jumlah yang disetujui Medicare

Medicare telah menetapkan harga yang sesuai akan membayar layanan kesehatan. Harga yang ditetapkan ini disebut jumlah yang disetujui Medicare. Semua fasilitas perawatan kesehatan yang menerima Medicare telah setuju untuk membebankan biaya yang disetujui ini untuk layanan.

Medicare Bagian A

Medicare Bagian A adalah asuransi rumah sakit. Ini mencakup masa inap Anda di rumah sakit, serta masa tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang. Anda juga bisa mendapatkan perlindungan untuk kesehatan rumah atau perawatan rumah sakit.

Medicare Bagian B

Medicare Bagian B adalah asuransi kesehatan. Ini mencakup hal-hal seperti kunjungan dokter, kunjungan spesialis, kesehatan mental, dan peralatan medis yang tahan lama. Bagian B juga mencakup perawatan darurat dan kunjungan ke ruang gawat darurat.

Medicare Part C

Medicare Advantage kadang-kadang disebut sebagai Medicare Part C. Kedua istilah tersebut merujuk pada program yang sama. Jadi, paket Bagian C adalah paket Keuntungan.

Medicare Bagian D

Medicare Bagian D adalah pertanggungan terpisah untuk obat resep. Medicare bagian A dan B hanya menawarkan pertanggungan obat resep rawat jalan terbatas, sehingga beberapa penerima manfaat memilih untuk membeli pertanggungan tambahan dengan rencana Bagian D. Paket Bagian D Anda akan memiliki premi terpisah.

Rekening tabungan Medicare

Rekening tabungan Medicare (MSA) adalah jenis paket Medicare Advantage dengan potongan tinggi dan rekening tabungan terlampir . MSA berencana menyimpan uang ke dalam rekening tabungan, yang dapat digunakan untuk membayar biaya pengobatan Anda sebelum Anda memenuhi deductible Anda.

Paket Medigap

Paket Medigap adalah paket tambahan yang membantu Anda membayar biaya yang dikeluarkan sendiri dari Medicare asli. Ada 10 paket Medigap yang berbeda.

Paket ini ditawarkan oleh perusahaan yang membuat kontrak dengan Medicare. Biaya Medigap Anda dapat bervariasi tergantung pada negara bagian Anda.

Buka periode pendaftaran

Periode pendaftaran terbuka terjadi pada waktu yang ditentukan setiap tahun, dari 15 Oktober hingga 7 Desember. Selama jendela pendaftaran terbuka, Anda dapat mendaftar untuk paket Advantage, membeli Medigap, dan lainnya.

Pendaftaran awal

Periode pendaftaran awal Anda adalah saat pertama kali mendaftar di Medicare. Ini sering terjadi selama periode pendaftaran awal, dalam jendela 7 bulan sekitar ulang tahun ke-65 Anda. Jika Anda berusia di bawah 65 tahun, bisa juga 2 tahun setelah Anda mulai menerima tunjangan cacat Jaminan Sosial.

Original Medicare

Medicare bagian A dan B bersama-sama sering disebut sebagai Medicare asli, atau Medicare tradisional. Medicare asli tidak termasuk paket Bagian C (paket Keuntungan), Bagian D, atau paket Medigap.

Biaya out-of-pocket

Biaya out-of-pocket Anda adalah jumlah yang Anda bayarkan untuk perawatan kesehatan. Jumlah tersebut mungkin termasuk jumlah yang dapat dikurangkan, jaminan koin, dan pembayaran bersama.

Jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri

Jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri adalah batasan jumlah uang yang akan Anda bayarkan untuk layanan kesehatan yang disetujui pada tahun tertentu. Setelah Anda mencapai jumlah ini, Medicare akan menanggung semua biaya untuk layanan yang disetujui ini.

Jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri termasuk pembayaran bersama dan jumlah jaminan koin. Hanya paket Medicare Advantage (Bagian C) yang memilikinya. Setiap paket Medicare Advantage dapat menetapkan jumlah ini, jadi jumlahnya mungkin berbeda. Pada tahun 2020, jumlah maksimum sendiri tidak dapat melebihi $ 6.700 per tahun.

Penyedia yang berpartisipasi

Penyedia yang berpartisipasi adalah penyedia layanan kesehatan yang mengontrak Medicare untuk memberikan layanan atau yang bagian dari jaringan untuk rencana HMO atau PPO. Penyedia yang berpartisipasi telah setuju untuk menerima jumlah yang disetujui Medicare untuk layanan dan untuk merawat penerima Medicare.

Paket Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)

PPO adalah jenis paket Medicare Advantage lainnya yang populer. Seperti HMO, PPO bekerja dengan jaringan penyedia yang ditetapkan. Namun, dengan PPO, Anda dapat keluar dari jaringan jika Anda bersedia membayar jumlah pembayaran yang lebih tinggi atau jaminan koin.

Premium

Premi adalah jumlah bulanan yang Anda bayarkan untuk perlindungan asuransi. Karena kebanyakan orang tidak membayar premi untuk Medicare Bagian A, Anda biasanya akan membayar premi hanya untuk Bagian B jika Anda memiliki Medicare asli. Premi Bagian B pada tahun 2020 adalah $ 144,60.

Paket Medicare Advantage, paket Bagian D, dan paket Medigap dijual oleh perusahaan asuransi swasta. Ini mungkin membebankan premi yang berbeda tergantung pada perusahaan atau paket yang Anda pilih.

Penyedia perawatan primer (PCP)

PCP Anda adalah dokter yang menemui Anda untuk perawatan rutin dan preventif, seperti sebagai fisik tahunan. Di bawah beberapa paket Medicare Advantage HMO, Anda harus bekerja dengan PCP dalam jaringan. Dan jika Anda membutuhkan perawatan khusus, PCP Anda harus membuat rujukan untuk rencana Anda untuk menanggung perawatan ini.

Paket Private Fee-For-Service (PFFS)

Paket PFFS adalah jenis paket Medicare Advantage yang kurang umum yang tidak memiliki jaringan atau mengharuskan Anda memiliki dokter utama. Sebaliknya, Anda akan membayar sejumlah tertentu untuk setiap layanan yang Anda terima dari fasilitas yang disetujui Medicare.

Paket Kebutuhan Khusus (SNP)

Beberapa perusahaan menawarkan paket Medicare Advantage yang dikenal sebagai SNP. SNP dirancang untuk penerima manfaat dengan kebutuhan keuangan atau perawatan kesehatan khusus.

Misalnya, Anda mungkin melihat SNP khusus untuk:

• orang yang tinggal di fasilitas perawatan
• orang dengan pendapatan terbatas
• orang yang mengelola kondisi kronis seperti diabetes

Periode Pendaftaran Khusus (SEP)

SEP adalah jendela yang memungkinkan Anda untuk mendaftar di Medicare di luar pendaftaran awal atau umum kerangka waktu. SEP terjadi ketika Anda mengalami perubahan besar dalam hidup, seperti pindah ke area pertanggungan baru atau pensiun dari pekerjaan yang telah menyediakan asuransi kesehatan Anda.

Setelah perubahan atau peristiwa kehidupan Anda, Anda akan memiliki jendela 8 bulan untuk mendaftar ke Medicare. Jika Anda mendaftar selama periode ini, Anda tidak akan membayar denda keterlambatan pendaftaran.

Administrasi Jaminan Sosial (SSA)

Administrasi Jaminan Sosial (SSA) adalah lembaga federal yang mengawasi tunjangan pensiun dan kecacatan. Jika Anda menerima tunjangan SSA, Anda dapat menerima Medicare Part A tanpa premi. Jika Anda telah menerima tunjangan cacat Jaminan Sosial selama 2 tahun, Anda akan secara otomatis terdaftar di Medicare, meskipun Anda berusia di bawah 65 tahun.

Masa tunggu dua tahun

Anda bisa mendapatkan Medicare jika Anda berusia di bawah 65 tahun dan memiliki cacat kronis. Anda harus memenuhi syarat untuk pendapatan cacat Jaminan Sosial dan menerimanya selama 2 tahun sebelum pertanggungan Medicare dimulai. Ini dikenal sebagai masa tunggu selama 2 tahun.

Penting untuk diperhatikan bahwa masa tunggu 2 tahun ini tidak berlaku untuk orang dengan ESRD atau ALS.

Kredit pekerjaan

Kredit pekerjaan menentukan kelayakan Anda untuk tunjangan Jaminan Sosial dan bebas premi Bagian A. Anda memperoleh kredit kerja dengan tarif 4 per tahun - dan biasanya Anda memerlukan 40 kredit untuk menerima manfaat Bagian A atau SSA bebas premium . Pekerja muda yang menjadi penyandang disabilitas dapat memenuhi syarat dengan kredit yang lebih sedikit.

Informasi di situs web ini dapat membantu Anda dalam membuat keputusan pribadi tentang asuransi, tetapi tidak dimaksudkan untuk memberikan nasihat terkait pembelian atau penggunaan asuransi atau produk asuransi. Healthline Media tidak melakukan transaksi bisnis asuransi dengan cara apa pun dan tidak memiliki lisensi sebagai perusahaan asuransi atau produsen di yurisdiksi A.S. mana pun. Healthline Media tidak merekomendasikan atau mendukung pihak ketiga yang mungkin bertransaksi bisnis asuransi.