Cara Memenangkan Banding Medicare

• Alasan banding
• Proses banding
• Langkah-langkah untuk Medicare asli
• Langkah-langkah untuk Bagian C dan Bagian D
• Banding cepat
• Kiat untuk menang
• Takeaway

• Jika Anda tidak setuju dengan hukuman Medicare, biaya tambahan, atau keputusan untuk tidak menanggung biaya peduli, Anda memiliki hak untuk mengajukan banding.
• Paket Medicare Asli (bagian A dan B), Medicare Advantage (Bagian C), dan Medicare Bagian D masing-masing memiliki beberapa tingkat banding.
• Pemberitahuan dari Medicare harus memberi tahu Anda tentang tenggat waktu dan dokumen yang berlaku dalam kasus Anda.
• Anda bisa mendapatkan bantuan untuk mengajukan banding dari dokter, anggota keluarga, pengacara, atau advokat Anda.

Sebagai penerima Medicare, Anda memiliki hak tertentu. Salah satunya adalah hak untuk mengajukan banding atas keputusan Medicare yang menurut Anda tidak adil atau akan membahayakan kesehatan Anda.

Proses banding Medicare memiliki beberapa tingkatan. Meskipun prosesnya memakan waktu, namun memberikan beberapa kesempatan untuk menjelaskan posisi Anda dan memberikan dokumen untuk mendukung klaim Anda.

Dalam artikel ini, kita akan membahas proses banding, langkah-langkah untuk mengajukan banding, dan tips untuk memenangkan banding Anda.

Kapan saya perlu mengajukan banding ke Medicare?

Medicare memutuskan layanan, pengobatan, dan peralatan mana yang dicakup. Namun, Anda mungkin tidak selalu setuju dengan keputusan Medicare.

Jika Medicare menolak untuk menanggung perawatan, pengobatan, atau peralatan yang menurut Anda dan penyedia layanan kesehatan Anda diperlukan secara medis, Anda dapat mengajukan banding.

Anda juga dapat mengajukan banding jika Medicare memutuskan untuk menagih Anda dengan denda pendaftaran terlambat atau biaya tambahan premi.

Anda mungkin menerima formulir yang disebut Pemberitahuan Penerima Manfaat di Muka untuk Tidak Mencakup (ABN). Formulir ini biasanya berasal dari penyedia layanan kesehatan Anda dan memberi tahu Anda bahwa Anda - bukan Medicare - yang bertanggung jawab untuk membayar layanan atau peralatan.

Pemberitahuan ini mungkin memiliki nama lain, tergantung pada jenis penyedia asalnya.

Terkadang, Medicare mungkin memberi tahu Anda bahwa ia menolak perlindungan untuk layanan, obat-obatan, atau barang peralatan setelah Anda menerima layanan, pengobatan, atau peralatan tersebut.

Dalam hal ini, Anda akan menerima pemberitahuan ringkasan Medicare, yang akan memberi tahu Anda bahwa Medicare tidak sepenuhnya menanggung tunjangan yang Anda terima.

Selain memberi tahu Anda Medicare tidak akan mencakup atau tidak mencakup layanan Anda, dokumen-dokumen ini harus menjelaskan alasan di balik keputusan Medicare. Anda juga harus menerima petunjuk tentang cara mengajukan banding atas keputusan tersebut jika Anda tidak setuju atau merasa ada kesalahan.

Seperti apa proses banding Medicare?

Jika Anda tidak setuju tekad Medicare, Anda memiliki banyak kesempatan untuk menyelesaikan konflik. Ada lima tingkat pengajuan banding untuk layanan di bawah Medicare asli, dan klaim Anda dapat didengar dan ditinjau oleh beberapa organisasi independen yang berbeda.

Berikut adalah tingkat proses pengajuan banding:

• Level 1. Banding Anda ditinjau oleh kontraktor administratif Medicare.
• Level 2. Banding Anda ditinjau oleh kontraktor independen yang memenuhi syarat.
• Level 3. Banding Anda ditinjau oleh Kantor Dengar Pendapat dan Banding Medicare.
• Level 4. Banding Anda ditinjau oleh Medicare Appeals Council.
• Level 5. Banding Anda ditinjau oleh pengadilan distrik federal.

Seperti yang Anda lihat, jika pengajuan banding Anda tidak berhasil untuk pertama kalinya, Anda dapat melanjutkan ke level berikutnya. Namun, itu mungkin membutuhkan kesabaran dan ketekunan. Kabar baiknya adalah jika Anda melanjutkan ke pengajuan banding tingkat ketiga, Anda memiliki peluang lebih besar untuk sukses.

Di setiap tingkat keputusan, Anda akan menerima petunjuk tentang cara melanjutkan ke tingkat berikutnya dari banding jika Anda tidak setuju dengan keputusan terbaru. Instruksi akan mencakup informasi tentang di mana, kapan, dan bagaimana naik ke tingkat pengajuan banding berikutnya.

Apa langkah-langkah untuk mengajukan banding ke Medicare asli?

Setelah Anda menerima pemberitahuan bahwa Medicare Bagian A atau Medicare Bagian B belum membayar atau tidak akan membayar sesuatu yang Anda butuhkan, Anda dapat memulai proses banding.

Selanjutnya, kami akan memandu Anda melalui setiap langkah proses tersebut.

Langkah 1

Ajukan permintaan tertulis yang meminta Medicare untuk mempertimbangkan kembali keputusannya.

Anda dapat melakukannya dengan menulis surat atau dengan mengisi formulir Permintaan Penetapan Ulang dengan kontraktor administrasi Medicare di wilayah Anda. Alamatnya harus tercantum pada pemberitahuan ringkasan Medicare Anda.

Jika Anda mengirim surat, sertakan informasi berikut dalam permintaan Anda:

• nama dan alamat Anda
• nomor Medicare Anda (seperti yang ditunjukkan pada Kartu Medicare)
• item yang Anda ingin Medicare bayar dan tanggal Anda menerima layanan atau item
• nama perwakilan Anda jika seseorang membantu Anda mengelola klaim Anda
• penjelasan mendetail tentang mengapa Medicare harus membayar layanan, pengobatan, atau barangnya

Langkah 2

Anda akan menerima jawaban melalui pemberitahuan penentuan ulang Medicare dalam waktu 60 hari.

Jika kontraktor administratif Medicare menolak klaim Anda, Anda dapat melanjutkan ke tingkat banding berikutnya. Pemberitahuan penentuan ulang Anda akan mencantumkan instruksi untuk mengajukan banding ini.

Langkah 3

Anda dapat mengajukan banding ketiga dengan kontraktor independen yang memenuhi syarat di wilayah Anda. Anda harus melakukan ini dalam 180 hari sejak tanggal yang tertera pada pemberitahuan penentuan ulang.

Perbarui semua rekam medis jika perlu dan kirimkan permintaan Anda untuk pertimbangan ulang secara tertulis. Anda dapat menggunakan formulir Permintaan Pertimbangan Ulang Medicare atau mengirim surat ke alamat yang tertera pada pemberitahuan penentuan ulang Medicare Anda.

Langkah 4

Anda harus mendapat tanggapan dari kontraktor independen yang memenuhi syarat dalam waktu 60 hari. Jika mereka tidak memutuskan sesuai keinginan Anda, Anda dapat meminta sidang di hadapan hakim hukum administratif atau jaksa pengacara di Kantor Dengar Pendapat dan Banding Medicare.

Jika kontraktor independen yang memenuhi syarat tidak kembali keputusan untuk Anda dalam jangka waktu 60 hari, Anda dapat meneruskan klaim Anda ke Kantor Dengar Pendapat dan Banding Medicare.

Dalam hal ini, Anda akan menerima pemberitahuan dari kontraktor independen yang memenuhi syarat yang memberi tahu Anda bahwa pengajuan banding Anda tidak akan diputuskan dalam jangka waktu yang ditentukan.

Langkah 5

Kantor Dengar Pendapat dan Banding Medicare harus mengeluarkan keputusan dalam 90 hingga 180 hari. Jika Anda tidak setuju dengan keputusan tersebut, Anda dapat mengajukan permohonan peninjauan oleh Medicare Appeals Council.

Anda harus membuat permintaan secara tertulis atau mengajukan Permintaan Peninjauan Keputusan Hakim Hukum Administratif (ALJ) dalam waktu 60 hari sejak keputusan Kantor Pemeriksaan dan Banding Medicare.

Anda juga dapat mengajukan banding secara elektronik.

Langkah 6

Jika keputusan Dewan Banding Medicare tidak menguntungkan Anda, Anda dapat mengajukan kasus Anda kepada hakim di pengadilan distrik federal. Jumlah uang yang Anda minta untuk dibayarkan kepada Medicare harus memenuhi jumlah yang ditentukan untuk melanjutkan banding di pengadilan.

Jika dewan memberi tahu Anda bahwa ia tidak bisa mengambil keputusan dalam jangka waktu yang ditentukan, Anda dapat meneruskan kasus Anda ke pengadilan federal.

Untuk naik banding ke tingkat berikutnya, Anda harus mengajukan gugatan di pengadilan federal dalam waktu 60 hari sejak keputusan dewan.

Ketahuilah bahwa kapan pun selama proses banding, Medicare mungkin berusaha mencapai kesepakatan dengan Anda.

Berikut panduan cepat proses banding untuk klaim Medicare asli:

Apa langkah-langkah untuk mengajukan banding untuk Bagian C dan Bagian D?

Medicare Bagian C (Medicare Advantage) dan Medicare Bagian D adalah paket asuransi swasta. Saat Anda mendaftar di paket ini, Anda seharusnya sudah menerima panduan yang memberi tahu Anda tentang hak Anda dan proses banding.

Anda dapat membaca panduan ini atau berbicara dengan administrator paket Anda untuk mendapatkan detail tentang cara melanjutkan melalui proses banding untuk paket khusus Anda.

Berikut ini ikhtisar tentang bagaimana proses banding mencari Medicare Advantage dan Bagian D:

Bagaimana cara mengajukan banding cepat?

Jika kesehatan Anda akan membaik dirugikan oleh proses banding yang lebih lama, Anda dapat meminta banding yang dilacak dengan cepat (dipercepat). Kami akan membahas dua skenario umum ketika Anda mungkin perlu mengajukan banding cepat.

Jika perawatan Anda berakhir

Jika Anda telah menerima pemberitahuan bahwa ada rumah sakit, fasilitas perawatan yang terampil , lembaga kesehatan rumah, fasilitas rehabilitasi, atau fasilitas rumah sakit akan mengakhiri perawatan Anda, Anda memiliki hak untuk proses banding yang lebih cepat.

Pemerintah federal mewajibkan rumah sakit dan fasilitas perawatan rawat inap lainnya untuk memberi tahu Anda sebelum layanan Anda berakhir.

Segera setelah Anda menerima pemberitahuan bahwa Anda akan dipulangkan, hubungi Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO). Informasi kontak dan petunjuk untuk mengajukan banding disertakan dalam pemberitahuan.

Jika Anda sedang dirawat di rumah sakit, Anda harus mengajukan banding cepat sebelum tanggal Anda dipulangkan.

Setelah kontraktor independen yang memenuhi syarat diberi tahu bahwa Anda ingin mengajukan banding atas keputusan untuk mengakhiri perawatan Anda, kontraktor tersebut akan meninjau keadaan Anda dan membuat keputusan, biasanya dalam waktu 24 jam. Jika kontraktor independen yang memenuhi syarat tidak memutuskan sesuai keinginan Anda, Anda tidak akan dikenakan biaya untuk hari tambahan di fasilitas tersebut.

Anda dapat mengajukan banding atas penolakan tersebut, tetapi Anda harus mengajukan banding sebelum pukul 12:00. pada hari setelah keputusan dibuat.

Jika perawatan Anda dikurangi

Jika Anda sedang dirawat di fasilitas perawatan terampil atau lembaga kesehatan rumah, fasilitas tersebut dapat memberi tahu Anda bahwa Medicare tidak akan membayar sebagian dari perawatan Anda, dan mereka berencana untuk mengurangi layanan Anda.

Jika itu terjadi, Anda akan menerima salah satu dari yang berikut:

• Pemberitahuan Penerima Manfaat di Muka Fasilitas Perawatan Terampil
• Pemberitahuan Penerima Manfaat di Muka Home Health
• Pemberitahuan Ketidaktanggungan Medicare

Jika Anda memiliki paket Medicare Advantage, Anda harus menghubungi paket Anda dan mengikuti pedoman untuk mengajukan banding yang dipercepat.

Jika Anda memiliki Medicare asli, Anda memiliki tiga pilihan:

• Minta “permintaan penagihan.” Di situlah Anda terus menerima perawatan sampai penyedia layanan kesehatan menagih Medicare dan Medicare menyangkal pertanggungan. Jika Medicare tidak menanggung biaya perawatan Anda, Anda dapat memulai proses pengajuan banding.
• Bayar biaya perawatan lanjutan Anda sendiri.
• Akhiri perawatan dari penyedia Anda saat ini dan cari penyedia lain untuk mentraktirmu.

Agen kesehatan rumah mungkin menolak permintaan Anda untuk demand billing jika:

• Dokter Anda menganggap Anda tidak lagi membutuhkan perawatan.
• Mereka tidak memiliki cukup staf untuk melanjutkan perawatan Anda.
• Tidak aman jika Anda dirawat di rumah sendiri.

Apa kiat terbaik untuk memenangkan banding saya?

Jika Anda yakin telah ditolak secara tidak adil akses ke perawatan kesehatan yang Anda butuhkan, Anda harus menggunakan hak Anda untuk menarik. Untuk meningkatkan peluang sukses Anda, Anda mungkin ingin mencoba tip berikut:

• Baca surat penolakan dengan hati-hati. Setiap surat penolakan harus menjelaskan alasan Medicare atau dewan banding menolak klaim Anda. Jika Anda tidak memahami surat atau alasannya, hubungi 800-MEDICARE (800-633-4227) dan minta penjelasan. Surat penolakan juga berisi petunjuk tentang cara mengajukan banding Anda.
• Minta bantuan penyedia layanan kesehatan Anda dalam mempersiapkan banding. Anda dapat meminta dokter atau penyedia layanan kesehatan Anda untuk menjelaskan kondisi, keadaan, atau kebutuhan Anda dalam surat yang dapat Anda ajukan dengan permohonan banding Anda. Anda juga dapat meminta penyedia layanan kesehatan untuk memberikan dokumentasi pendukung yang mendukung klaim Anda.
• Jika Anda membutuhkan bantuan, pertimbangkan untuk menunjuk perwakilan. Seorang advokat, teman, dokter, pengacara, atau anggota keluarga dapat membantu Anda mengelola permohonan banding Anda. Jika Anda menginginkan bantuan dalam mempersiapkan banding Medicare Anda, Anda perlu mengisi formulir Pengangkatan Perwakilan. Jika Anda berkomunikasi dengan Medicare secara tertulis, sebutkan perwakilan Anda melalui surat atau email.
• Ketahuilah bahwa Anda dapat menyewa perwakilan hukum. Jika kasus Anda melampaui banding awal, mungkin ada baiknya untuk bekerja sama dengan pengacara yang memahami proses banding Medicare sehingga kepentingan Anda terwakili dengan benar.
• Jika Anda mengirimkan dokumen, kirimkan melalui surat bersertifikat. Anda dapat meminta tanda terima pengembalian, sehingga Anda memiliki catatan kapan Medicare menerima pengajuan banding Anda.
• Jangan pernah mengirim satu-satunya salinan dokumen Anda kepada Medicare. Simpan salinan semua dokumen penting untuk catatan Anda.
• Catat semua interaksi. Jika Anda berbicara dengan perwakilan Medicare, dokumentasikan tanggal, waktu, dan informasi yang diterima selama panggilan untuk catatan Anda.
• Buat kalender atau garis waktu. Karena setiap fase proses banding memiliki tenggat waktu sendiri-sendiri, mungkin akan membantu jika melacaknya di kalender. Jika Anda melewatkan tenggat waktu, pengajuan banding Anda dapat ditolak atau ditolak. Jika ada alasan bagus untuk memperpanjang tenggat waktu Anda, Anda dapat mengajukan perpanjangan tujuan yang baik.
• Ikuti kemajuan Anda. Jika pengajuan banding Anda diajukan ke Kantor Dengar Pendapat dan Banding Medicare, Anda dapat memeriksa status pengajuan banding Anda di sini.
• Jangan menyerah. Banding Medicare membutuhkan waktu dan kesabaran. Kebanyakan orang berhenti mencoba setelah penolakan pertama.

Jika Anda memiliki pertanyaan atau memerlukan bantuan dengan permohonan Medicare, Anda dapat menghubungi Program Bantuan Asuransi Kesehatan Negara Bagian untuk mendapatkan nasihat yang tidak bias. Layanan ini gratis dan disediakan oleh sukarelawan lokal yang terlatih.

Hal yang dapat dibawa

Anda memiliki hak dan perlindungan terkait dengan Medicare. Jika Anda tidak setuju dengan keputusan yang dibuat oleh Medicare asli, rencana Medicare Advantage Anda, atau rencana obat resep Medicare Part D Anda, Anda dapat mengajukan banding.

Paket Medicare memiliki lima tingkat banding, mulai dari permintaan sederhana, pertimbangan ulang, hingga gugatan di pengadilan federal.

Anda harus mengikuti dengan cermat tenggat waktu dan instruksi banding yang diberikan dalam setiap pemberitahuan yang Anda terima. Jika Anda melewatkan tenggat waktu atau tidak memberikan dokumentasi untuk mendukung klaim Anda, klaim Anda dapat ditolak atau ditolak.

Anda diizinkan untuk menunjuk perwakilan untuk membantu Anda mengajukan dan mengelola pengajuan banding. Pertimbangkan untuk meminta bantuan, terutama jika kondisi kesehatan menghalangi Anda untuk mencurahkan cukup waktu untuk proses banding.

Mengajukan banding ke Medicare bisa memakan waktu lama, dan keputusan terkadang bisa memakan waktu berbulan-bulan. Pada akhirnya, proses pengajuan banding membantu melindungi hak-hak Anda dan memastikan Anda mendapatkan perawatan yang menurut Anda dan penyedia layanan kesehatan Anda butuhkan.

Informasi di situs web ini dapat membantu Anda dalam membuat keputusan pribadi tentang asuransi, tetapi tidak dimaksudkan untuk memberikan nasihat terkait pembelian atau penggunaan produk asuransi atau asuransi apa pun. Healthline Media tidak melakukan transaksi bisnis asuransi dengan cara apa pun dan tidak memiliki lisensi sebagai perusahaan asuransi atau produsen di yurisdiksi A.S. mana pun. Healthline Media tidak merekomendasikan atau mendukung pihak ketiga mana pun yang mungkin melakukan transaksi bisnis asuransi.