Bagaimana Agar Perusahaan Asuransi Anda Membayar Klaim yang Ditolak

Mengajukan banding atas klaim yang ditolak memang merepotkan, tetapi sedikit tekad — dan kesiapan — akan sangat membantu. (ISTOCKPHOTO) Klaim asuransi yang ditolak — bahkan untuk perawatan yang tampaknya jelas diperlukan — sayangnya, semuanya terjadi terlalu umum. Jika klaim Anda ditolak, langkah pertama adalah menghubungi perusahaan asuransi Anda. Meskipun selalu ada kemungkinan bahwa penyangkalan tersebut merupakan kesalahpahaman yang tidak menguntungkan dan tidak berbahaya, jangan terlalu berharap untuk mendapatkan penyelesaian yang mudah. Orang yang mengelola klaim asuransi kesehatan secara profesional memiliki istilah untuk frustrasi saat mencoba mendapatkan bantuan dari saluran layanan pelanggan: 1-800-NERAKA.

Jika klaim Anda tidak dapat ditanggung dengan berbicara dengan asuransi Anda perusahaan melalui telepon, jangan berasumsi bahwa 'tidak' pertama yang Anda terima adalah final. Anda memiliki hak hukum untuk mengajukan banding atas keputusan perusahaan, dan ada sumber daya yang tersedia untuk membantu Anda. Anda juga perlu membantu diri sendiri. 'Dengan banyak rencana kesehatan utama, adalah rutin untuk menolak pertanggungan pada pengajuan pertama, jadi jika pasien tidak bersedia menjalani proses banding, mereka pada akhirnya akan membayar,' kata Nancy Davenport-Ennis, salah satu pendiri dan CEO dari Patient Advocate Foundation, sebuah organisasi nonprofit yang mengadvokasi atas nama pasien yang klaim asuransinya ditolak.

Halaman Berikutnya: Menyiapkan banding

Perusahaan asuransi membuat kesalahan, jadi ketahuilah seluk beluk polis Anda. (ISTOCKPHOTO) Jika Anda memutuskan untuk mengajukan banding atas klaim yang ditolak, segera ambil tindakan. Perusahaan asuransi Anda mungkin menetapkan batas waktu — seringkali 30 atau 40 hari setelah penolakan — untuk memulai proses banding. Anda harus mulai dengan meminta, melalui surat bersertifikat, untuk penolakan tertulis dari perusahaan, yang akan menjelaskan alasan penolakan secara mendetail dan membantu Anda menyusun bantahan.

Mempersiapkan banding
Berikutnya Langkahnya adalah menguraikan argumen Anda mengapa klaim Anda harus dihormati. Pertama, baca polis Anda dengan cermat untuk menentukan dengan tepat perawatan mana yang tercakup dan mana yang tidak. Tidak jarang perusahaan asuransi menolak perlindungan untuk perawatan yang secara eksplisit termasuk dalam polis.

'Perusahaan asuransi sering membuat kesalahan,' kata Davenport-Ennis. 'Kami melakukan audit pada tahun 2005 dari semua kasus yang telah kami tangani dan menemukan bahwa 96% dari klaim yang ditolak oleh perwakilan rencana telah sepenuhnya ditanggung manfaatnya. Dalam satu kasus, seorang wanita membawa sekotak tagihan yang telah dia bayarkan ketika suaminya sangat, sangat sakit, sebelum dia meninggal. Kami mengaudit mereka dan menemukan bahwa dia telah membayar lebih untuk rumah sakitnya sebesar $ 70.000. Pasien akhirnya mendapat penggantian. '

Selama tahap ini Anda harus meminta bantuan dokter, yang mungkin dapat membantu Anda menulis surat permohonan. Beberapa klaim yang ditolak, pada kenyataannya, dapat diselesaikan dengan mengubah cara penagihannya. Jika firma asuransi Anda menolak sebagian dari pembayaran untuk kolonoskopi, misalnya, konsultasikan bahasa dalam polis Anda serta staf dokter Anda. Kolonoskopi mungkin sepenuhnya ditanggung oleh rencana Anda jika itu adalah bagian dari pemeriksaan, tetapi hanya tercakup sebagian jika digunakan untuk tujuan diagnostik. Departemen penagihan dokter Anda mungkin dapat mengubah tagihan dan mengirimkannya kembali.

Halaman Berikutnya: Menemukan Bantuan Lain Menemukan Bantuan Lain
Jika dokter Anda tidak dapat membantu Anda menyelesaikan klaim yang ditolak, ada sumber lain yang dapat disadap untuk meminta bantuan. Jika Anda menerima asuransi kesehatan dari perusahaan Anda, hubungi departemen sumber daya manusia dan jelaskan kesulitan Anda; beberapa perusahaan memiliki manajer kasus yang dapat membantu Anda mengajukan banding.

Pemerintah juga menawarkan bantuan. Departemen asuransi di banyak negara bagian mendanai kantor ombudsman independen atau menawarkan bantuan administratif bagi warga negara yang menghadapi klaim sulit. Di tingkat federal, Administrasi Keamanan Tunjangan Karyawan Departemen Tenaga Kerja AS memiliki staf penasihat manfaat yang dapat membantu Anda memahami atau memperoleh manfaat.

Organisasi nonprofit adalah satu lagi pilihan. Pada tahun 1996, Davenport-Ennis memulai Patient Advocate Foundation setelah dia dan suaminya mengumpulkan lebih dari $ 200.000 untuk membayar tagihan medis seorang teman dekat penderita kanker payudara yang perusahaan asuransinya menolak untuk sepenuhnya menanggung biaya perawatannya yang mahal. (Teman tersebut akhirnya kehilangan nyawanya karena penyakit tersebut.) Sejak itu, yayasan telah membantu lebih dari 21 juta orang yang sakit kronis bergulat dengan perusahaan asuransi mereka atau, jika mereka tidak diasuransikan, mencari program pengobatan gratis atau terjangkau. "Kami melayani sebagai penghubung aktif antara pasien dan perusahaan asuransi, pemberi kerja, dan / atau kreditornya," kata Davenport-Ennis. Pasien kanker (yang awalnya merupakan fokus organisasi) berjumlah sekitar 60% dari pelanggannya, tetapi yayasan tersebut sekarang menawarkan layanannya kepada mereka yang berjuang dengan kondisi medis jangka panjang, termasuk stroke dan artritis. 'Mereka sangat, sangat pandai menelepon perusahaan asuransi dan bernegosiasi,' kata Otis Brawley, MD, kepala petugas medis American Cancer Society.

Menjelajahi proses banding
Salah satu aspek paling berharga dari calon pendukung ini adalah mereka dapat membantu Anda menerjemahkan argumen Anda ke dalam bahasa yang digunakan oleh perusahaan asuransi. Emosi dan stres yang dialami pasien dengan penyakit serius (dan keluarganya) saat menghadapi klaim yang ditolak seringkali kontraproduktif ketika disalurkan ke dalam pengajuan banding.

Shauna Hatfield, manajer kasus di Patient Advocate Foundation, memberi tahu cerita tentang seorang pria Carolina Utara yang sedang menjalani operasi tengah, dengan separuh kanker hatinya diangkat, ketika perusahaan asuransi kesehatannya menelepon ruang operasi dan menyatakan bahwa mereka tidak akan melakukan pra-otorisasi atas operasi tersebut. Dokter bedah itu sangat marah — 'Katakan kepada mereka bahwa saya tidak akan mengembalikan jaringan kanker ke pasien!' dia tergagap — bahwa dia mengumpulkan surat banding 120 halaman lebih atas nama pria itu. Dua minggu kemudian, perusahaan asuransi mengeluarkan putusan: Ditolak. 'Pasien mengirimkan surat yang sangat, sangat emosional —' Ya Tuhan, saya sekarat dan saya tidak punya uang untuk membayarnya, '' kata Hatfield. 'Kami tidak emosional. Kami melihatnya sebagai masalah kontrak saja. Kami menulis banding 29 halaman singkat dengan alasan bahwa perawatan adalah prosedur standar untuk kondisi tersebut. ' Klaim telah dibayar.

Halaman Berikutnya: Tetap teratur Saat mengajukan banding atas klaim yang ditolak, penting untuk tetap tenang, tenang, dan terkumpul sebanyak mungkin. Saat Anda menjalani proses pengajuan banding, tips berikut akan membantu Anda tetap fokus dan memaksimalkan peluang sukses:

Jangan menyerah
Meskipun menghadapi penolakan berulang, tekad cenderung memberikan hasil terbaik. 'Menurut pengalaman saya, jika orang meminta perawatan yang wajar untuk pengobatan berbasis bukti, perusahaan asuransi kemungkinan besar akan membayar jika orang-orang bertahan,' kata Dr. Brawley. 'Seringkali, jika perusahaan asuransi mengatakan tidak, itu baik karena mereka tidak memahami situasinya atau perusahaan asuransi mengira perawatan itu tidak terbukti.'
Perry mengutip kasus seorang wanita Ohio yang pergi bertengkar dengan perusahaan asuransinya ketika itu menolak untuk menutupi perlengkapan tes diabetes untuk putrinya. Dia membawa kasusnya sampai ke presiden perusahaan — yang, ternyata, juga memiliki seorang putri penderita diabetes. 'Dia berkata,' Apa maksudmu kita tidak menutupi itu? '' Kenang Perry. Pada akhirnya, klaim para wanita itu ditutup.