Bagaimana Mendapatkan Persetujuan Alat Kesehatan Melalui Medicare

• Perlindungan Medicare
• Aturan kelayakan
• Menyewa vs. membeli
• Biaya
• Penggantian
• Bawa Pulang

• Paket Medicare Bagian B dan Medicare Advantage mencakup perlengkapan dan perlengkapan medis tahan lama (DME) yang disetujui.
• Item DME harus diperlukan secara medis dan digunakan di rumah.
• Medicare hanya menanggung DME dari penyedia yang disetujui Medicare.
• Secara umum, peralatan yang dilindungi harus dapat digunakan setidaknya selama 3 tahun.

Jutaan penerima manfaat Medicare bergantung pada peralatan medis tahan lama (DME) setiap hari. Ini termasuk tongkat, nebulizer, pemantau gula darah, dan perlengkapan medis lain yang diperlukan untuk meningkatkan kualitas hidup dan menjaga kemandirian di rumah.

Menurut Survei Penerima Manfaat Saat Ini dari Medicare, hampir 30 persen orang di Medicare memiliki kesulitan berjalan atau menaiki tangga. Peralatan bantu seperti tongkat, alat bantu jalan, dan kursi roda sangat penting dalam menjaga mobilitas di rumah.

Meskipun DME hanya menyumbang 2 persen dari total biaya perawatan kesehatan di Amerika Serikat, persediaan ini penting dalam mencegah cedera dan untuk mendukung kesehatan jutaan orang dengan Medicare.

Paket Medicare dan Medicare Advantage asli membayar sebagian biaya peralatan dan persediaan. Peralatan ini harus digunakan di rumah untuk tujuan medis dan untuk penggunaan berulang. Biaya yang dikeluarkan sendiri bervariasi tergantung pada paket dan apakah Anda menyewa atau membeli peralatan.

Mari kita lihat produk DME apa saja yang ditanggung oleh Medicare dan cara terbaik untuk mendapatkannya.

Apa yang dicakup Medicare untuk perangkat medis?

Medicare mendefinisikan DME sebagai perangkat, persediaan, atau peralatan yang secara medis diperlukan untuk menjaga aktivitas sehari-hari dengan aman di rumah. Medicare tidak menanggung DME selama tinggal jangka pendek di fasilitas perawatan terampil atau rumah sakit. Namun, Medicare menganggap fasilitas ini sebagai rumah Anda ketika Anda tinggal di sana dalam jangka panjang dan akan menanggung DME.

Dalam kebanyakan kasus, peralatan atau perangkat yang terlindungi harus dimaksudkan untuk penggunaan berulang dan tidak dapat dibuang seperti kateter ( yang tidak tercakup).

Item DME dimaksudkan untuk membantu Anda mengelola suatu kondisi kesehatan, pulih dari cedera atau penyakit, atau pulih dari operasi. Mereka juga akan membantu Anda melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dengan aman.

Medicare hanya membayar produk DME tingkat dasar yang tersedia untuk kondisi tertentu. Setiap kali Anda membutuhkan peralatan baru, dokter Anda harus memberikan dokumen yang menyatakan kebutuhan medis untuk kondisi Anda.

Beberapa produk yang dicakup meliputi:

• persediaan diabetes
• tongkat, kruk, dan alat bantu jalan
• kursi roda dan skuter mobilitas
• Perangkat tekanan jalan napas positif (CPAP) berkelanjutan
• kursi toilet
• nebulizer dan obat nebulizer
• oksigen dan perlengkapan terkait
• tempat tidur rumah sakit

Cakupan DME juga mencakup ortotik, kawat gigi, prostetik, dan pembalut luka . Untuk daftar lengkap produk yang dicakup, periksa informasi cakupan DME Medicare di sini.

Jika Anda memiliki Medicare asli, persediaan DME Anda untuk digunakan di rumah akan ditanggung oleh Medicare Bagian B, selama semua persyaratan kelayakan terpenuhi.

Paket Medicare Advantage juga harus mencakup setidaknya produk DME yang sama dicakup oleh Medicare asli, tetapi mungkin ada batasan khusus. Dalam beberapa kasus, paket Medicare Advantage mungkin mencakup lebih banyak persediaan daripada Medicare asli, tetapi Anda mungkin harus memenuhi potongan sebelum paket membayar DME.

Apa aturan kelayakannya?

Aturan Medicare Asli

Anda berhak atas tunjangan DME jika Anda terdaftar di Medicare asli dan memenuhi aturan Medicare tertentu lainnya untuk perlindungan.

Medicare Bagian B menanggung DME untuk digunakan di rumah jika dokter memesan peralatan setelah kunjungan tatap muka. Dokter Anda mungkin perlu mengisi sertifikat kebutuhan medis untuk beberapa produk DME yang akan ditanggung. Selain itu, kunjungan langsung harus dilakukan dalam waktu 6 bulan sejak pemesanan untuk produk DME.

Perangkat tidak tercakup kecuali Anda terluka atau memiliki kondisi medis yang memerlukan peralatan terapeutik.

Ada aturan cakupan yang berbeda untuk produk seperti perangkat mobilitas listrik - termasuk kursi roda atau skuter bermotor - serta beberapa produk DME lainnya.

Medicare mengharuskan Anda pergi ke penyedia layanan kesehatan dan pemasok perangkat yang disetujui untuk mendapatkan perlindungan penuh .

Aturan Medicare Advantage

Paket Medicare Advantage (atau Bagian C) memiliki banyak persyaratan kelayakan yang sama, tetapi ada beberapa perbedaan.

Tergantung pada paket khusus, paket Medicare Advantage dapat:

• berbiaya lebih tinggi
• mencakup lebih banyak produk
• memerlukan penggunaan penyedia dalam jaringan
• menggunakan pemasok terpisah untuk jenis peralatan yang berbeda

Anda dapat menghubungi penyedia paket untuk daftar pemasok DME yang disetujui di wilayah Anda. Anda juga dapat menanyakan tentang cakupan barang tertentu, biaya, dan persyaratan khusus lainnya.

Dapatkah saya menyewa atau membeli peralatan saya?

Secara umum, sebagian besar perlengkapan DME disewakan. Pemasok yang disetujui Medicare akan tahu apakah Anda dapat membeli suatu barang. Medicare asli membayar 80 persen dari biaya bulanan selama 13 bulan sewa. Jika Anda masih membutuhkan peralatan setelah waktu ini, tergantung pada jenis produknya, Anda mungkin diizinkan untuk memilikinya. Pemasok Anda akan memberi tahu Anda jika peralatan perlu dikembalikan.

Ada beberapa pengecualian untuk menyewa. Jika peralatan dibuat khusus untuk Anda, seperti prostetik, Medicare mengharuskan Anda membeli jenis produk ini.

Dalam beberapa kasus, Medicare memungkinkan Anda memutuskan apakah Anda ingin menyewa atau membeli peralatan, untuk Misalnya, barang yang harganya kurang dari $ 150. Jika Anda memilih untuk membeli peralatan, Anda mungkin harus membayar jumlah penuh dan meminta penggantian dari Medicare. Kita akan membahas proses penggantiannya nanti.

Ada aturan khusus untuk peralatan oksigen. Anda hanya dapat menyewa peralatan ini, dan perjanjian pemasok berlaku untuk jangka waktu 5 tahun. Medicare membayar 80 persen dari biaya sewa oksigen dan persediaan apa pun selama 36 bulan. Anda masih harus membayar 20 persen coinsurance setiap bulan.

Jika Anda masih membutuhkan terapi oksigen setelah 36 bulan, Anda tidak perlu lagi membayar biaya sewa. Namun, Anda harus membayar jaminan koin untuk oksigen dan perawatan apa pun pada peralatan.

Cara menyewa peralatan

Dalam kebanyakan kasus, peralatan DME disewakan, tidak dibeli, kecuali jika disewakan dibuat khusus untuk Anda. Proses kelayakannya sama dengan membeli DME. Setelah mengunjungi dokter untuk mendapatkan pesanan, Anda dapat membawa resep DME ke pemasok resmi untuk menyewa peralatan tersebut.

Ingatlah bahwa paket Medicare Advantage mungkin memiliki persyaratan sewa khusus, seperti menggunakan pemasok jaringan atau menyewa merek atau produsen perangkat tertentu. Anda dapat memeriksa dengan rencana Anda untuk mengetahui apa aturan spesifik tentang pertanggungan.

Cara membeli peralatan

Medicare Bagian B akan membayar biaya peralatan yang ditanggung. Berikut langkah-langkah yang perlu Anda ambil untuk membeli peralatan:

• Kunjungi dokter secara langsung, di mana dokter Anda akan menulis perintah untuk DME.
• Lakukan pesanan ke pemasok DME yang disetujui Medicare.
• Tergantung pada produknya, tanyakan kepada pemasok apakah mereka akan mengirimkannya ke rumah Anda.
• Cari tahu apakah Medicare memerlukan otorisasi sebelumnya untuk DME.

Paket Medicare Advantage mungkin memiliki persyaratan khusus berdasarkan paket dan wilayah individu. Beberapa paket mungkin mengharuskan Anda untuk:

• membeli merek atau produsen DME tertentu
• membayar potongan sebelum DME tercakup
• mengunjungi penyedia dalam jaringan untuk persediaan
• dapatkan otorisasi sebelumnya

Hubungi paket Medicare Advantage Anda secara langsung untuk menanyakan apa saja yang ditanggung dan tentang biaya terkait.

Memutuskan apakah akan menyewa atau beli

Mungkin ada beberapa kasus ketika Anda memiliki pilihan untuk membeli atau menyewa DME. Berikut beberapa hal yang perlu dipertimbangkan untuk membantu Anda memutuskan pilihan mana yang masuk akal bagi Anda:

• Berapa lama Anda akan membutuhkan peralatan tersebut?
• Berapa biaya pembelian di muka versus biaya sewa bulanan?
• Berapa biaya perbaikan jika Anda membeli?
• Dapatkah Anda menjual barang dengan mudah setelah digunakan?

Mempertimbangkan biaya di muka, biaya perbaikan, dan seberapa berguna produk dalam jangka panjang dapat membantu dalam membuat keputusan untuk membeli versus menyewa.

Berapa biayanya?

Biaya DME bergantung pada beberapa faktor berbeda seperti jenis rencana yang Anda miliki (Medicare vs. Medicare Advantage asli), apakah Anda ingin membeli atau menyewa, apakah Anda menggunakan penyedia yang disetujui Medicare, dan bahkan di tempat Anda tinggal.

Medicare mengharuskan Anda untuk membeli semua persediaan DME dari penyedia yang menerima tugas. Mereka yang setuju untuk "menerima tugas" telah menandatangani perjanjian bahwa mereka akan menerima tarif yang ditetapkan oleh Medicare. Ini menjaga biaya tetap rendah baik untuk Anda dan Medicare.

Jika Anda membeli atau menyewa persediaan dari penyedia yang tidak berpartisipasi, Anda mungkin harus membayar jumlah yang lebih tinggi yang tidak akan diganti oleh Medicare. Hindari menggunakan pemasok yang tidak disetujui kecuali dalam keadaan khusus tertentu, seperti keadaan darurat. Selalu tanyakan kepada pemasok bahwa mereka menerima penugasan terlebih dahulu.

Bagian A

Medicare Bagian A mencakup perawatan di rumah sakit, perawatan rumah sakit, dan perawatan kesehatan rumah terbatas dan fasilitas perawatan terampil. Jika persediaan DME diperlukan selama Anda tinggal di salah satu fasilitas ini, Medicare mengharapkan penyedia membayar biaya ini berdasarkan manfaat Bagian A.

Bagian B

Biaya DME yang memenuhi syarat adalah tercakup dalam Medicare Bagian B dari penyedia yang disetujui yang menerima tugas. Terlepas dari apakah Anda menyewa atau membeli peralatan, Medicare membayar 80 persen biaya setelah Anda memenuhi deductible Anda. Anda kemudian membayar 20 persen coinsurance dan biaya premi bulanan Anda.

Pada tahun 2020, deductible adalah $ 198 dan premi bulanan adalah $ 144,60 untuk kebanyakan orang. Kecuali Anda memiliki asuransi tambahan, seperti Medigap, Anda akan membayar saldo atau 20 persen untuk setiap produk DME yang dijamin.

Medicare Advantage

Paket Medicare Advantage juga mencakup setidaknya DME yang sama produk sebagai Medicare asli. Namun, mungkin ada perbedaan biaya dan batasan pada penyedia. Paket ini mungkin menawarkan lebih banyak produk, tetapi opsi Anda untuk membeli versus menyewa mungkin berbeda berdasarkan aturan paket tertentu.

Hubungi paket Anda terkait kebutuhan DME Anda dan tanyakan tentang biaya dan cakupan. Jika Anda tinggal di beberapa negara bagian sepanjang tahun, tanyakan tentang layanan produk dan opsi pengiriman untuk menghindari kesenjangan atau biaya yang lebih tinggi dengan layanan. Jika Anda beralih paket, periksa untuk memastikan peralatan Anda akan tercakup sebelum beralih untuk menghindari biaya tambahan atau celah cakupan.

Medigap

Medigap adalah asuransi tambahan yang dapat Anda beli untuk membantu pembayaran Coinsurance dan biaya pembayaran bersama tidak ditanggung oleh Medicare asli. Karena Medicare Bagian B membayar 80 persen dari biaya DME yang ditanggung, paket Medigap mungkin merupakan pilihan yang baik untuk membantu membayar sebagian, atau semua, saldo produk DME Anda.

Ada 10 paket yang tersedia, dan cakupan dan biaya bervariasi menurut rencana. Pilih paket terbaik untuk Anda berdasarkan kebutuhan medis dan anggaran Anda.

Paket Medigap tidak mulai membayar tunjangan pembayaran bersama seperti 20 persen terutang untuk DME sampai Anda memenuhi Medicare asli Anda (Bagian A dan Bagian B) premi dan potongan.

Bagaimana jika saya perlu mengajukan klaim untuk penggantian?

Anda jarang perlu mengajukan klaim sendiri untuk produk atau pasokan DME. Penyedia DME akan mengajukan klaim untuk persediaan Anda jika Anda memiliki Medicare asli.

Semua klaim harus diajukan dalam waktu 1 tahun setelah sewa atau pembelian Medicare untuk menggantinya. Anda dapat menemukan informasi lebih lanjut di sini tentang proses pengajuan klaim.

Periksa pernyataan Pemberitahuan Ringkasan Medicare Anda untuk memastikan penyedia mengajukan klaim. Jika penyedia Anda belum mengajukan klaim, Anda dapat menelepon dan meminta mereka untuk mengajukan. Jika batas waktu 1 tahun Anda hampir habis, Anda dapat mengajukan klaim menggunakan formulir Permintaan Pasien untuk Pembayaran Medis.

Anda juga dapat menghubungi 800-MEDICARE atau mengunjungi Medicare.gov untuk mendapatkan bantuan terkait pertanyaan tentang mengajukan klaim atau pertanyaan lain tentang produk DME.

Takeaway

Paket Original Medicare dan Medicare Advantage membayar produk dan persediaan DME yang tercakup, selama Anda memenuhi persyaratan kelayakan. Paket Medicare Advantage mungkin menawarkan lebih banyak pilihan untuk produk DME, tetapi biaya dan cakupan bervariasi menurut paket dan wilayah. Paket Medigap dapat membantu mengimbangi biaya jaminan koin Anda dari Medicare asli.

Meskipun sebagian besar produk DME disewa, Anda mungkin memiliki opsi untuk membeli peralatan berdasarkan produk tertentu dan asuransi Anda.

Agar DME tercakup, harus:

• untuk tujuan medis dan digunakan di rumah
• dapat digunakan kembali dan bertahan minimal 3 tahun
• disewa atau dibeli dari penyedia yang disetujui Medicare atau penyedia paket Medicare Advantage dalam jaringan

Anda dapat menghubungi Program Bantuan Asuransi Kesehatan Negara Bagian (SHIP) setempat untuk informasi lebih lanjut tentang apa yang dicakup dan cara mendapatkan produk DME dari pemasok di wilayah Anda.

Informasi di situs web ini dapat membantu Anda dalam membuat keputusan pribadi tentang asuransi, tetapi tidak dimaksudkan untuk memberikan nasihat terkait pembelian atau penggunaan produk asuransi atau asuransi apa pun. Healthline Media tidak melakukan transaksi bisnis asuransi dengan cara apa pun dan tidak memiliki lisensi sebagai perusahaan asuransi atau produsen di yurisdiksi A.S. mana pun. Healthline Media tidak merekomendasikan atau mendukung pihak ketiga mana pun yang mungkin melakukan transaksi bisnis asuransi.