Pakar Jennifer Jaff Menjelaskan Trik Mendapatkan Asuransi Kesehatan dan Perawatan Terjangkau untuk Sakit Kronis

Mengetahui hak dan pilihan Anda sangat penting bagi pasien nyeri kronis. (JENNIFER JAFF)

Jennifer Jaff, Esq., adalah pengacara asuransi dan disabilitas serta pendiri dan direktur eksekutif Advocacy for Pasien dengan Penyakit Kronis .

T: Jika saya tidak memiliki asuransi melalui perusahaan atau pasangan, jenis apa yang harus saya cari?

J: Nomor satu, carilah kumpulan risiko tinggi — asuransi yang dirancang untuk orang dengan penyakit kronis. Cari tahu apakah negara bagian Anda memilikinya dengan menelepon departemen asuransi negara bagian Anda. Beberapa memiliki cakupan yang baik dan harga yang wajar, beberapa memiliki cakupan yang buruk dan sangat mahal. Ajukan banyak pertanyaan dan pelajari dengan cermat untuk memastikannya sesuai dengan kebutuhan Anda.

T: Apakah akan mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya?

J: Meskipun dirancang untuk orang dengan penyakit kronis, mungkin masih memiliki masa tunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya. Jika ada kumpulan risiko tinggi dan asuransi yang layak, itulah cara yang harus ditempuh. Jenis lain yang mungkin bisa Anda dapatkan secara individu adalah asuransi masalah terjamin. Itu berarti bahwa negara telah mengeluarkan undang-undang yang memberi tahu perusahaan asuransi bahwa mereka harus menawarkan polis kepada semua orang yang menginginkannya. Kebijakannya sangat berbeda. Seringkali rencana masalah yang dijamin adalah cakupan yang sangat mendasar, tetapi itu lebih baik daripada tidak sama sekali.

Beberapa negara bagian memiliki konversi COBRA, jadi jika Anda keluar dari kebijakan COBRA karena Anda meninggalkan pekerjaan, mengalami perceraian , atau orang dewasa yang keluar dari polis orang tua Anda, Anda dapat mengubah polis COBRA itu menjadi polis individu dengan perusahaan asuransi yang sama dan menghindari masalah kondisi yang sudah ada sebelumnya.

T: Bagaimana jika saya wiraswasta?

J: Jika Anda wiraswasta, carilah perusahaan yang akan mengasuransikan sekelompok orang. Itu adalah alternatif yang jauh lebih baik daripada asuransi perorangan, karena jika Anda beralih dari satu paket berbasis perusahaan ke yang lain, Anda tidak kehilangan pertanggungan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Jika Anda memilih paket individu, Anda akan kehilangan pertanggungan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Rencana kelompok berbasis pekerjaan selalu merupakan perlindungan yang lebih baik untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.

T: Dan jika tidak satu pun dari opsi tersebut tersedia untuk saya?

J: Anda harus menjadi kreatif. Solusi kreatif adalah hal-hal seperti bergabung dengan kamar dagang lokal sehingga Anda dapat masuk ke dalam rencana mereka atau bergabung dengan organisasi profesional — misalnya, asosiasi pengacara. Beberapa kelompok gereja punya rencana. Ada sedikit paket asuransi untuk sekelompok orang di mana-mana, dan paket itu tersembunyi kecuali Anda tahu ke mana mencarinya.

Sering kali memiliki agen asuransi yang sangat baik sangat membantu, jika mereka sangat berpengetahuan. Orang-orang dipersilakan untuk menghubungi kami, dan kami dapat membantu mereka untuk melakukan penelitian. Situs web www.healthinsuranceinfo.net sangat berguna. Itu dikelola oleh Institut Kebijakan Kesehatan Universitas Georgetown, dan sebenarnya ada makalah tentang asuransi setiap negara bagian. Anda dapat melihat di sana untuk melihat apakah negara bagian Anda menawarkan konversi COBRA atau masalah terjamin atau apakah ada hal lain.

T: Apa cara saya untuk mendapatkan pertanggungan kondisi kronis yang sudah ada sebelumnya?

J: Kondisi yang sudah ada sebelumnya harus dicakup dalam kebijakan kelompok berbasis pemberi kerja. Itu hukum federal. Jika Anda mendapatkan pertanggungan dari kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya di bawah polis kelompok berbasis majikan, dan Anda pergi ke polis kelompok berbasis majikan lain dengan tidak lebih dari 63 hari dalam cakupan, Anda mempertahankan pertanggungan yang sudah ada sebelumnya, dan itu mulus. Jika Anda memiliki jeda lebih dari 63 hari dalam cakupan, mungkin ada kondisi menunggu periode yang sudah ada sebelumnya hingga satu tahun.

Semua taruhan dibatalkan ketika Anda berbicara tentang kebijakan individu. Sebagian besar negara bagian mengatakan bahwa perusahaan asuransi diperbolehkan untuk sepenuhnya mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya atau hanya tidak menawarkan asuransi sama sekali. Jadi kuncinya adalah mendapatkan asuransi kelompok berbasis perusahaan dan mempertahankannya dengan tidak lebih dari 63 hari cakupan yang pernah ada. Tapi COBRA dihitung sebagai cakupan itu. Anda bisa bekerja dengan pasangan Anda sehingga Anda tidak harus menjadi orang yang bekerja. Meskipun Anda cacat, Anda dapat mempertahankan perlindungan tersebut untuk kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya.

Lebih lanjut tentang sakit kronis

T: Jika saya memilih di antara paket berbasis perusahaan yang berbeda, apa yang harus saya cari?

J: Pikirkan tentang hal-hal termahal yang akan Anda perlukan dan tanyakan apakah hal-hal itu tercakup. Salah satu masalah nyeri kronis terbesar yang kita hadapi saat ini dengan Medicare dan asuransi komersial adalah perlindungan Actiq, yang disetujui FDA untuk pengobatan nyeri kanker terobosan, tetapi tidak disetujui FDA untuk nyeri non-kanker . Karena sangat mahal, banyak perusahaan asuransi yang menyatakan tidak akan membayar Actiq di luar kanker. Alasan mereka adalah tidak disetujui FDA untuk hal lain, tetapi perusahaan asuransi membayar hal-hal yang tidak disetujui FDA sepanjang hari, setiap hari. Ini adalah alasan untuk menolak liputan. Jadi, jika Anda memiliki pilihan antara Blue Cross dan United Healthcare, hubungi keduanya dan katakan, 'Akankah Actiq untuk nyeri non-kanker, misalnya, tercakup dalam rencana saya?' Tuliskan tanggal, orang yang Anda ajak bicara, dan jawabannya. Jika Anda menjawab ya, pegang catatan itu dan daftarkan diri Anda dalam rencana itu. Jelas, Anda tidak akan bisa mengantisipasi segalanya; lakukan yang terbaik yang Anda bisa untuk fokus pada hal-hal yang Anda tahu akan Anda butuhkan.

T: Jika dua rencana cukup sama, apa lagi yang membedakannya untuk seseorang yang menderita sakit kronis?

J: Lihat pengaduan yang diajukan terhadap perusahaan. Sebagian besar departemen asuransi negara bagian memilikinya di situs web mereka. Jika tidak, Anda dapat menelepon dan bertanya. Anda sedang mencari perusahaan yang memiliki banyak keluhan terhadap mereka. Salah satu perubahan besar selama beberapa tahun terakhir dengan asuransi kesehatan adalah adanya tinjauan eksternal melalui departemen asuransi negara. Setelah Anda selesai mengajukan banding atas penolakan perlindungan melalui perusahaan asuransi, Anda kemudian dapat pergi ke departemen asuransi negara bagian dan mendapatkan ulasan yang tidak bias. Hasil tinjauan tersebut disimpan di departemen asuransi negara bagian. Jika sebuah perusahaan memiliki banyak hal yang diajukan terhadap mereka, Anda dapat bertaruh bahwa mereka sering kali menolak liputan, dan jika mereka kehilangan banyak, maka mereka menolak perlindungan di tempat-tempat yang seharusnya tidak seharusnya.

T: Di antara paket HMO, PPO, dan POS, apakah ada yang terbaik untuk orang dengan nyeri kronis?

J: Bukan paket HMO karena mereka memiliki penjaga gerbang, dan Anda ingin memiliki akses ke spesialis Anda saat Anda membutuhkannya. Jika Anda mengidap kondisi kronis, Anda akan lebih banyak berinteraksi dengan sistem perawatan kesehatan daripada orang lain, jadi Anda ingin interaksi itu dibuat sesederhana mungkin dengan sedikit rintangan. Memiliki seorang gatekeeper yang harus Anda minta izin untuk pergi ke spesialis hanyalah kendala lain yang harus diatasi. Paket PPO dan POS tidak terlalu berbeda. Jadi, jika Anda memilih di antara keduanya, lihat saja deductible dan pembayaran bersama. Lihat juga apakah penyedia Anda dilindungi satu sama lain.

T: Bagaimana jika saya tidak memiliki asuransi? Bagaimana saya bisa mendapatkan perawatan kesehatan yang terjangkau?

J: Ada beberapa pilihan. Anda dapat mencari pusat kesehatan komunitas atau pusat kesehatan berkualifikasi federal (FQHC). Lihat di Internet untuk daftar FQHC di negara bagian Anda. Di salah satu tempat tersebut, Anda bisa mendapatkan perawatan medis dengan skala geser. Sisi negatifnya adalah Anda tidak akan dapat menemui dokter yang sama setiap kali Anda pergi, dan Anda mungkin tidak mengunjungi spesialis. Sebuah pusat perawatan darurat akan jauh lebih murah daripada pergi ke ruang gawat darurat. Jadi, jika Anda tidak dapat menemukan puskesmas, saya akan mencari pusat perawatan darurat sebelum UGD. Meski begitu, rumah sakit adalah jenis penyedia termudah untuk menegosiasikan rencana pembayaran karena mereka sudah terbiasa melakukannya.

Setiap rumah sakit nirlaba memiliki kewajiban untuk menyediakan apa yang disebut perawatan amal. Jadi Anda bisa pergi ke kantor layanan keuangan pasien dan meminta aplikasi bantuan keuangan. Setelah Anda mengirimkannya, mereka mungkin menghapus seluruh tagihan Anda, memberikan diskon besar-besaran, atau, paling tidak, menyusun jadwal pembayaran. Apa yang tidak boleh Anda lakukan adalah menunggu sampai barang-barang ini sampai ke agen penagihan. Jauh lebih sulit untuk bernegosiasi dengan agen penagihan daripada dengan penyedia layanan kesehatan.

T: Apa saja pilihan saya untuk mendapatkan pengobatan jika saya tidak memiliki asuransi?

J: Sebagian besar perusahaan farmasi memiliki program bantuan pasien. Anda mengisi aplikasi dan memberi mereka informasi keuangan untuk menunjukkan bahwa Anda membutuhkan dan tidak memiliki asuransi. Jika Anda memenuhi tes mereka, Anda bisa mendapatkan obat resep gratis. Ada satu tangkapan. Perusahaan farmasi tidak diizinkan memberi Anda obat untuk penggunaan di luar label. Tetapi selama Anda berbicara tentang penggunaan pada label, cukup mudah untuk mendapatkan obat resep gratis. Hal lainnya adalah dokter memiliki sampel. Anda tidak perlu mengikuti tes bantuan keuangan apa pun atau semacamnya, Anda hanya perlu meminta sampel atau kupon kepada dokter dan itu akan memberi Anda diskon yang signifikan.

T: Apa itu co program bantuan -membayar?

J: Banyak paket asuransi saat ini adalah paket 80/20, di mana asuransi membayar 80 persen dan Anda membayar 20 persen. Katakanlah Anda menderita rheumatoid arthritis dan membutuhkan perawatan Remicade. Anda akan dikenakan biaya sekitar $ 5.000 setiap enam hingga delapan minggu, jadi pembayaran bersama 20% adalah $ 1.000. Jika Anda tidak mampu membelinya, Anda dapat mendaftar ke salah satu dari dua program bantuan pembayaran bersama. Salah satunya adalah melalui Patient Advocate Foundation, yang lainnya adalah Patient Access Network Foundation.

T: Bagaimana saya bisa mendapatkan perawatan di luar label yang dibayar oleh asuransi saya?

J: Anda mungkin tidak bisa. Ada obat-obatan yang telah digunakan untuk tujuan di luar label selama bertahun-tahun dan perusahaan asuransi tidak menolak sama sekali. Ini adalah obat baru yang sangat mahal yang menjadi masalah. Ada proses pengadilan yang menunggu keputusan melawan Medicare untuk mencoba membuat Medicare membayar penggunaan di luar label. Jika litigasi itu berhasil, itu akan mengubah lanskap asuransi komersial juga. Saya sebenarnya tidak pernah melihat penolakan cakupan dari sesuatu yang di luar label sampai Medicare mendapatkan manfaat obat dan mereka memutuskan untuk menolak cakupan penggunaan di luar label. Jadi jika Medicare dipaksa untuk membalikkan posisinya, Anda mungkin sudah siap dengan asuransi komersial Anda.

T: Bagaimana dengan meminta mereka untuk menanggung spesialis nyeri?

J: Itu seharusnya tidak menjadi masalah. Jika Anda memiliki HMO, dan Anda memerlukan rujukan dari dokter perawatan primer Anda, saat itulah keadaan menjadi sedikit ketat, karena beberapa HMO memberikan insentif kepada dokter perawatan primer untuk tidak merujuk ke spesialis. Tetapi dalam rencana lain Anda harus bisa pergi ke spesialis manajemen nyeri. Kuncinya adalah menemukan orang yang menerima asuransi Anda. Banyak spesialis manajemen nyeri top tidak suka mengambil asuransi.

Perusahaan asuransi Anda diharuskan memiliki direktori penyedia yang memberi tahu Anda setiap dokter yang ada dalam jaringan. Jika manajemen nyeri tercakup, dan mereka tidak memiliki dokter manajemen nyeri dalam jaringan di lokasi geografis Anda, maka Anda harus dapat keluar dari jaringan tetapi tidak membayar tarif di luar jaringan. Jika mereka tidak dapat memberi Anda manfaat yang tercakup dalam jaringan, terserah mereka untuk membayar di luar jaringan.

T: Bagaimana cara mewujudkannya?

J: Lihat untuk melihat siapa yang ada di jaringan, dan jika tidak ada orang, Anda pergi ke perusahaan asuransi Anda dan berkata: 'Anda tidak memiliki siapa pun di jaringan untuk manajemen nyeri. Apakah ada orang yang tidak terdaftar dalam direktori provider Anda? ' Mereka akan berkata: 'Ya, ada sepuluh dokter ini,' dan Anda akan memanggil mereka semua, dan mereka akan berkata, 'Kami tidak menerima pasien baru,' atau 'Kami tidak mengambil asuransimu.' Jadi, kembalilah ke perusahaan asuransi Anda, dan katakan tidak ada orang di jaringan, dan pada akhirnya perusahaan asuransi harus menutupinya. Jika perusahaan asuransi Anda tidak menutupinya, dan Anda sangat membutuhkan, saran saya adalah pergi ke dokter, dan naik banding klaim yang ditolak dengan alasan bahwa Anda mencoba setiap opsi yang memungkinkan dalam jaringan. Jika Anda benar-benar mendapat masalah, saat itulah Anda menelepon saya.

T: Apa hal terpenting yang perlu saya lakukan jika saya mengajukan banding?

J: Peraturan nomor 1 : jangan merusak tenggat waktu Anda. Jika mereka memberi Anda waktu 180 hari, dan Anda mengajukan pada hari ke-181, itu berakibat fatal bagi banding Anda. Tahan godaan untuk melakukan apa yang perusahaan asuransi akan undang Anda lakukan yaitu menelepon mereka dan meminta mereka untuk mengajukan banding. Yang akan mereka lakukan hanyalah melihat informasi yang sama dengan yang telah mereka lihat dan berkata tidak lagi. Hal terpenting yang harus dilakukan adalah mengumpulkan rekam medis Anda. Jika perusahaan asuransi mengatakan perawatannya eksperimental, kumpulkan artikel jurnal medis. Gabungkan semua itu dengan surat permohonan yang menekankan kebutuhan medis.

Yang saya lihat sepanjang waktu adalah pasien duduk dan menulis surat dengan tangan yang berbunyi, 'Saya sangat kesakitan, saya mencoba ini , Saya mencobanya, dan tidak ada yang berhasil. Anda harus menutupi ini, sehingga saya bisa memiliki kehidupan. ' Itu sama sekali tidak membawa Anda kemana-mana dengan perusahaan asuransi. Anda harus menekankan bukti medis yang obyektif: catatan medis yang menunjukkan tes apa pun yang dikirim dokter kepada Anda dan perawatan lain yang telah Anda coba. Perusahaan asuransi lebih cenderung mempercayai catatan kantor daripada surat dokter. Banyak dokter mengira mereka harus menulis surat kepada perusahaan asuransi. Tetapi perusahaan asuransi mengharapkan dokter untuk mengadvokasi pasien mereka sehingga ketika mereka mendapat surat dari dokter, mereka melihatnya sebagai bagian dari advokasi. Ini bukan bukti medis.

T: Apakah pengajuan banding umumnya berhasil?

J: Tujuh puluh persen pengajuan asuransi berhasil, dan sekarang dengan proses pengajuan banding eksternal, saya pikir jumlahnya meningkat . Anda harus benar-benar mengajukan banding. Anda tidak akan rugi dan mendapatkan segalanya. Fakta bahwa 70% berhasil menunjukkan kepada Anda seberapa sering perusahaan asuransi menyangkal hal-hal yang menurut Anda tidak menarik, jadi Anda benar-benar harus mengajukan banding.

T: Apa pilihan saya jika mereka menolak banding?

J: Umumnya, ada lebih dari satu tingkat banding di dalam perusahaan asuransi. Dan kemudian, setelah itu, Anda memiliki satu dari dua opsi. Jika rencana asuransi Anda sepenuhnya didanai, yang berarti majikan Anda telah mengontrak perusahaan asuransi untuk membayar perawatan kesehatan karyawan mereka, maka di sebagian besar negara bagian sekarang ada banding eksternal yang dapat Anda lakukan melalui departemen asuransi negara. Cukup hubungi negara bagian dan minta formulir aplikasi. Jika rencananya didanai sendiri, yang berarti bahwa atasan Anda meminta perusahaan asuransi untuk mengelola rencananya, tetapi atasan Anda benar-benar membayar perawatan medis Anda, maka banding terakhir Anda biasanya langsung diajukan ke atasan Anda.

T: Jika saya kehilangan semua pengajuan banding, apakah ada opsi lain agar perawatan saya dibayar?

J: Sebenarnya ada dua jenis pengajuan banding, pengajuan banding sebelum layanan dan pengajuan layanan banding. Banding pra-layanan adalah permintaan untuk otorisasi sebelumnya. Dalam hal ini, Anda tidak mengeluarkan biaya apa pun, dan jika perusahaan asuransi Anda mengatakan tidak, maka Anda memiliki pilihan untuk membayarnya sendiri atau tidak melakukan perawatan. Jika itu adalah permohonan pasca-layanan, maka Anda terjebak dengan tagihan medis dan itu kembali ke apa yang kita bicarakan sebelumnya, cobalah untuk menyusun rencana pembayaran. Jika itu rumah sakit, lihat apakah mereka memberikan perawatan amal. Tapi jangan lewatkan pembayaran. Jika Anda melakukannya, mereka akan menendang klaim Anda ke agen penagihan. Begitu Anda pergi ke agen penagihan, semuanya menjadi lebih mahal karena Anda harus membayar biaya agen penagihan di atas segalanya.

T: Kapan saya harus melibatkan pengacara?

J: Dalam dunia yang ideal, Anda dapat berkonsultasi dengan pengacara untuk menangani banding pertama. Masalahnya, menyewa pengacara dalam kasus seperti ini sangat mahal sehingga Anda mungkin lebih baik hanya membayar perawatan medis. Saya hanya tahu dua organisasi yang melakukan banding asuransi gratis. Milik saya adalah satu dan yang lainnya adalah Yayasan Advokat Pasien. Di beberapa negara bagian, ada tempat lain untuk dikunjungi. Di sini, di Connecticut, kantor jaksa agung memiliki program advokasi konsumen asuransi kesehatan yang membantu mengadvokasi perlindungan asuransi. Jadi, selalu baik untuk menanyakan kepada departemen asuransi negara Anda. Mereka akan mengetahui sumber daya apa yang tersedia untuk mendapatkan bantuan dalam mempersiapkan banding asuransi.