Nasihat Ahli tentang Bagaimana Meyakinkan Penanggung Anda untuk Menutupi Obat Anda

Mintalah dokter Anda untuk membantu Anda mendapatkan perlindungan untuk obat-obatan yang tidak ingin dibayar oleh firma asuransi Anda. (ISTOCKPHOTO)

Terkadang obat yang benar-benar Anda butuhkan atau inginkan tidak tercakup dalam rencana asuransi Anda. Penanggung menyimpan daftar obat, yang disebut formularium, yang telah disetujui untuk penggantian. Formularium diperbarui beberapa kali dalam setahun, dan meskipun meningkatkan perawatan kesehatan adalah salah satu kriteria untuk apa yang termasuk atau tidak, begitu juga biaya. Itu bisa berarti bahwa obat-obatan baru atau yang lebih mahal ditanggung lebih sedikit — atau tidak sama sekali. Atau suatu obat mungkin disetujui oleh firma asuransi untuk menangani satu kondisi tetapi tidak yang lain. Misalnya, seorang wanita yang menderita sakit punggung yang menyiksa mendapati bahwa perusahaan asuransinya tidak akan menanggung obat penghilang rasa sakit yang diresepkan dokternya karena itu hanya ditentukan untuk pasien kanker payudara. Dia akhirnya mendapatkan pengobatan alternatif, tetapi dia dan dokternya merasa itu tidak seefektif itu. Ini bisa menjadi pekerjaan yang berat, tetapi dalam beberapa kasus mungkin ada baiknya mencoba mengubah pikiran perusahaan asuransi Anda. Di sini, Nancy Davenport-Ennis, CEO dan presiden Patient Advocate Foundation, dan Joseph Augustine, seorang litigator di praktik swasta di New York, menjelaskan cara mengubah klaim yang ditolak menjadi manfaat tertutup.

T: Dokumentasi apa yang saya perlukan?

J: 'Anda harus membuat banyak catatan tentang semua panggilan telepon dan meminta penjelasan tertulis yang mendetail untuk penolakan tersebut — bukan hanya surat dengan satu kalimat, tetapi juga yang menjelaskan persisnya bahasa kebijakan yang menjadi dasar keputusan perusahaan asuransi, 'saran Augustine. 'Dalam pengajuan banding Anda, Anda akan ingin membahas alasan penolakan tersebut oleh perusahaan asuransi dan mengapa menurut Anda itu salah.'

Halaman Berikutnya: Apakah ada orang yang dapat membantu saya?

T: Adakah yang dapat membantu saya?

J: Dokter Anda akan dapat membantu Anda — dan mungkin dapat menangani permohonan banding tersebut untuk Anda, kata Davenport-Ennis. Juga, jika Anda diasuransikan melalui majikan Anda, hubungi manajer tunjangan dan jelaskan masalahnya. Dia dapat menjawab pertanyaan tentang polis tersebut dan, dalam beberapa situasi, memberikan tekanan yang cukup pada perusahaan asuransi untuk membatalkan penolakan tersebut. (Untuk tip lainnya, lihat PatientAdvocate.org atau hubungi Patient Advocate Foundation di 800-532-5274.)

T: Apakah saya harus mengajukan banding dalam jangka waktu tertentu?

J: Kemungkinan besar; Anda dapat mengetahui apa kerangka waktu itu dengan menelepon firma asuransi Anda atau membaca polis Anda. Jangan tunda mengajukan banding, kata Augustine. 'Gagal membuat tenggat waktu terkadang dapat membatasi atau memotong hak Anda,' katanya.

T: Informasi apa yang harus saya sertakan dalam surat banding saya?

J: Surat banding harus menyertakan nomor polis Anda, nomor kelompok, nomor klaim, alasan penolakan (yang seharusnya ditentukan dalam surat penolakan), serta riwayat singkat penyakitnya dan mengapa obat ini adalah pengobatan terbaik, kata Davenport- Ennis. Juga nyatakan mengapa keputusan penolakan itu salah. Misalnya, mungkin Anda memiliki efek samping dengan obat pilihan atau kondisi Anda sangat serius sehingga, menurut dokter Anda, hal itu membutuhkan obat yang paling manjur.

'Kuncinya adalah singkat dan intinya, dan untuk memberi tahu firma asuransi bahwa Anda siap untuk mengajukan banding atas setiap penolakan terhadap langkah terakhir, 'kata Augustine.

T: Apa lagi yang harus saya sertakan bersama dengan surat banding?

A: Davenport-Ennis menyarankan agar Anda memasukkan:

T: Jika banding saya ditolak, apakah saya punya jalan lain?

J: Anda dapat mengajukan banding kembali (satu atau dua kali, tergantung pada aturan rencana Anda), catat Davenport-Ennis. Anda harus menyiapkan permohonan banding baru, di mana Anda ingin memasukkan informasi baru yang secara khusus membahas alasan yang disebutkan dalam penolakan. Sekali lagi, simpan salinan semua informasi dan kirim paket melalui surat terdaftar.

Jika Anda mendapatkan penolakan akhir, langkah selanjutnya mungkin tinjauan eksternal gratis oleh perusahaan pihak ketiga, yang akan mempertimbangkan kembali perusahaan asuransi Anda keputusan. Untuk detail tentang program tinjauan eksternal negara bagian Anda, lihat Panduan Konsumen Serikat Konsumen untuk Menangani Perselisihan dengan Perusahaan atau Paket Kesehatan Pribadi Anda.