Russell Portenoy, Pemimpin dalam Pengobatan Nyeri, Menjawab Pertanyaan Kritis Tentang Penggunaan Opioid untuk Nyeri Kronis

'Hanya sekitar 5% orang dengan nyeri kronis yang pernah mengunjungi spesialis.' (RUSSELL K. PORTENOY)

Russell K. Portenoy, MD, adalah ketua Departemen Pengobatan Nyeri dan Perawatan Paliatif di Beth Israel Medical Center di New York City.

T: Apakah menurut Anda opioid adalah pilihan terakhir?

J: Tidak. Opioid seharusnya digunakan dipertimbangkan untuk setiap pasien dengan nyeri kronis, sedang hingga parah, tetapi dalam setiap kasus, Anda hanya akan meresepkan opioid setelah mempertimbangkan dengan cermat jawaban untuk beberapa pertanyaan.

T: Apa saja pertanyaan itu?

J: Pertama, apa pengobatan khas sehubungan dengan nyeri ini? Kedua, adakah terapi lain yang memiliki kemanjuran dan keamanan yang sama baiknya atau lebih baik? Ketiga, apakah orang ini berisiko tinggi terkena efek samping opioid karena alasan apa pun? Dan keempat, apakah pasien ini kemungkinan besar adalah peminum obat yang bertanggung jawab, atau adakah riwayat masalah penggunaan narkoba?

Jadi dalam beberapa kasus, misalnya pasien dengan nyeri parah yang tidak sembuh dengan baik dengan beberapa steroid atau suntikan obat lain dan terapi fisik, dan yang datang ke dokter dengan sakit punggung yang sangat parah sehingga dia tidak bisa berjalan — pasien tersebut mungkin dianggap sebagai kandidat saat itu untuk uji coba.

T: Apa adalah contoh proses peninjauan dengan pasien tipikal yang menderita artritis pada lutut dan pinggul.

J: Semua orang akan setuju bahwa terapi lini pertama biasanya mencakup asetaminofen, terapi fisik, atau unit TENS , atau mungkin — jika ada satu sendi yang mengalami pembengkakan — suntikan.

Terapi lini berikutnya adalah NSAID. Tetapi jika orang tersebut memiliki riwayat maag atau riwayat penyakit jantung yang parah, risiko NSAID menjadi relatif tinggi. Sehingga pasien tersebut dapat dipertimbangkan untuk uji coba opioid pada saat itu.

Halaman Berikutnya: Bagaimana saya akan menggunakan obat uji coba?

T: Jika saya pasien dan Saya diadili, bagaimana saya akan menggunakan obat-obatan tersebut?

J: Hampir semua orang dengan nyeri kronis tampaknya mendapat manfaat lebih dari penggunaan rutin, tetap, terjadwal dibandingkan dengan penggunaan PRN. Ada persepsi umum, berusia dua dekade, bahwa pasien akan lebih baik jika mereka memiliki obat pereda nyeri dalam darahnya 24/7. Ini dilakukan secara berkelanjutan, sehingga kadar dalam darah tidak banyak berfluktuasi.

T: Dalam seluruh rangkaian perawatan untuk nyeri kronis, di manakah opioid cocok?

J: Penggunaan terapi opioid kronis untuk mengobati sindrom nyeri non-kanker, seperti sakit kepala dan nyeri punggung bawah, dan artritis, terus menjadi kontroversial. Kebanyakan spesialis nyeri saat ini akan mengatakan bahwa opioid dapat dipertimbangkan pada setiap pasien yang menderita nyeri kronis, sedang hingga berat, tetapi umumnya hanya boleh diterapkan jika tidak ada pilihan pengobatan lain yang memiliki efek menguntungkan dan aman. Cara terpendek untuk mengatakan ini adalah bahwa sebagian besar spesialis nyeri tidak akan mempertimbangkan pengobatan lini pertama opioid untuk nyeri non-kanker kronis kecuali pada pasien yang sangat dipilih.

Namun kami telah mengumpulkan pengalaman klinis yang menyarankan hal berikut: Ada a sub-populasi pasien dengan nyeri kronis, yang dapat diberikan akses ke terapi opioid jangka panjang, dan mereka akan mengalami kontrol nyeri yang berkelanjutan dan bermakna tanpa adanya efek samping yang tidak dapat ditoleransi dan tanpa pengembangan toleransi atau kebutuhan untuk peningkatan dosis . Dan mereka tidak akan mengembangkan perilaku terkait narkoba yang menyimpang yang konsisten dengan penyalahgunaan, pengalihan, atau kecanduan.

T: Bagaimana dengan penggunaan opioid untuk mengatasi rasa sakit yang mengganggu?

J: Sepertinya seperti sekitar 60% pasien dengan nyeri kronis memiliki bakat yang dapat disebut nyeri terobosan, dan pada populasi kanker, penggunaan opioid kerja pendek yang diberikan bersama dengan obat kerja panjang adalah standar perawatan.

Dengan nyeri non-kanker, itu adalah target yang bergerak. Orang-orang mencoba mencari tahu apakah itu harus menjadi standar perawatan atau tidak. Saya pikir seharusnya tidak. Menurut saya ini harus menjadi keputusan kasus per kasus.

Halaman Berikutnya: Apa saja faktor risikonya?

T: Apa saja faktor risiko ketika opioid dipertimbangkan ? Apakah semuanya terkait dengan kecanduan?

J: Tidak. Misalkan Anda memiliki pasien dengan penyakit paru-paru yang sangat parah yang mungkin berisiko terkena efek pernapasan. (Opioid dapat menekan pernapasan.) Atau Anda memiliki pasien yang memiliki masalah gastrointestinal yang parah — di mana sembelit yang disebabkan oleh opioid mungkin menjadi sangat bermasalah. Atau Anda memiliki lansia dengan artritis yang mengalami demensia ringan: Jika demikian, biasnya adalah mencoba NSAID karena opioid memiliki kemungkinan lebih tinggi menyebabkan gangguan kognitif.

T: Apakah yang terakhir kekhawatiran, meskipun, kecanduan?

J: Tidak, ini lebih luas dari itu. Ini adalah penggunaan obat yang bertanggung jawab, istilah yang saya gunakan dengan sengaja karena bagi dokter, kecanduan adalah masalah yang tidak biasa — masalah yang sangat, sangat serius, tapi ini masalah yang tidak umum.

T: Jadi, ada penggunaan yang tidak bertanggung jawab yang tidak melibatkan kecanduan?

J: Yang lebih umum bagi dokter daripada kecanduan adalah apa yang disebut perilaku menyimpang terkait obat. Perilaku seperti berbelanja ke dokter atau sering mengunjungi UGD, atau meningkatkan dosis selama nyeri tanpa izin. Atau meminum opioid untuk membantu Anda tidur di malam hari, atau meminumnya saat Anda merasa cemas. Atau dalam beberapa kasus menggunakan obat-obatan terlarang, seperti merokok mariyuana di akhir pekan, tanpa memberi tahu Anda.

Seorang dokter yang mencoba meresepkan obat-obatan ini dengan aman harus memantau semua perilaku tersebut dan mencoba mengatasinya pasien sehingga perilaku terkait obat-obatan ini yang bertanggung jawab — artinya minum obat sesuai resep.

T: Tidak sesederhana mengatakan bahwa opioid memberikan 'high', bukan? 'Manfaat' apa yang didapat penyalahguna dari narkoba?

J: Ada penelitian yang telah dilakukan yang menunjukkan bahwa pada orang biasa — tanpa riwayat, dan tidak ada riwayat kecanduan dalam keluarga — respons suasana hati yang khas yang diproduksi oleh opioid adalah disforia, bukan euforia. Tetapi dalam beberapa kasus, mereka mungkin didorong oleh penyakit kejiwaan komorbid — mereka mungkin mengalami gangguan kecemasan dan menyadari bahwa obat-obatan ini mengurangi kecemasan. Atau mereka memiliki gangguan depresi — obat-obatan ini digunakan pada tahun 1950-an sebagai antidepresan sebelum kita memiliki antidepresan yang nyata.

Atau pasien mungkin memiliki gangguan kejiwaan komorbid yang terkait dengan penggunaan obat impulsif — mereka akan mengonsumsi obat yang bekerja secara terpusat, obat apa pun yang mengubah kesadaran mereka, secara impulsif.

Ada juga orang yang memiliki kecanduan biologi, dan itu sangat mendalam. Saya berbicara dengan seorang dokter yang menjadi kecanduan opioid, dan dia memberi tahu saya bahwa pertama kali dia menggunakan opioid, sepertinya dia telah menemukan sesuatu yang sangat ajaib tentang kehidupan. Dia berkata, 'Saya tahu ini adalah substansi saya, ini adalah sesuatu yang saya butuhkan.' Dengan satu dosis.

Halaman Selanjutnya: Apa risiko kecanduan yang sebenarnya?

T: Apa risiko kecanduan yang sebenarnya?

J: Sebagian besar Ilmuwan yang bekerja di bidang ini berpikir bahwa sekitar 10% populasi di negara maju memiliki kecenderungan biologis, kecenderungan genetik, untuk berpotensi menjadi kecanduan. Benar-benar kecanduan. Angka yang sangat besar, 10%.

T: Jika pasien nyeri kronis lulus berbagai tes dan merupakan kandidat yang baik untuk opioid, lalu apa yang terjadi?

J: Pada saat ini komunitas profesional memberi tahu dokter bahwa mereka memiliki dua kewajiban setiap kali mereka meresepkan obat resep terkontrol.

T: Apa artinya bagi pengalaman pasien?

J: Setiap pasien harus menjalani penilaian yang komprehensif dan stratifikasi risiko. Dokter membuat riwayat dan kemudian membuat keputusan: Apakah orang ini berisiko tinggi atau berisiko rendah mengembangkan perilaku bermasalah terkait obat?

Faktor yang paling diterima yang menempatkan seseorang ke dalam kategori berisiko tinggi adalah riwayat penyalahgunaan zat sekarang atau di masa lalu, riwayat penyalahgunaan zat dalam keluarga sekarang atau di masa lalu, atau riwayat gangguan kejiwaan mayor. Dan masih banyak, banyak faktor lainnya: Saat ini merokok, riwayat pelecehan fisik atau seksual.

T: Berikan contoh pasien berisiko tinggi.

J: Seorang pria muda yang melukai punggungnya di tempat kerja dan merasakan sakit selama enam bulan, menemui dokter, dan riwayat mengungkapkan bahwa pasiennya pesta minuman keras pada akhir pekan, menggunakan mariyuana tiga malam dalam seminggu, dan memiliki saudara laki-laki yang telah menjalani detoksifikasi. Jika opioid sedang dipertimbangkan untuk pasien tersebut, maka struktur terapinya harus sangat jelas dan kaku, mungkin mencakup salah satu atau semua hal berikut.

Halaman Berikutnya: Bagaimana dengan risiko rendah contoh?

T: Bagaimana dengan contoh berisiko rendah?

J: Seorang pasien berusia 70 tahun mengalami nyeri lutut dan pinggul yang parah akibat artritis, dan riwayat tidak menunjukkan riwayat pribadi penyalahgunaan zat, termasuk tidak menggunakan alkohol, tidak ada riwayat keluarga, dan tidak ada penyakit kejiwaan yang diketahui — pasien tersebut memiliki risiko yang sangat, sangat rendah untuk mengembangkan perilaku bermasalah. Untuk pasien itu, struktur mungkin akan kembali dalam sebulan dan memberikan panggilan telepon di tengah-tengah.

T: Kedengarannya rumit. Haruskah pasien nyeri kronis mencari spesialis?

J: Hanya sekitar 5% penderita nyeri kronis yang pernah mengunjungi spesialis. Ini adalah jenis terapi yang, selama 20 tahun, dipromosikan oleh orang-orang seperti saya karena perlu dilakukan oleh dokter perawatan primer.

T: Saran apa yang Anda berikan kepada pasien yang mencari kemungkinan pengobatan opioid ?

J: Saya ingin pasien berpikir, 'Opioid mungkin sesuai atau tidak. Tetapi saya perlu menemui dokter yang merasa nyaman dengan resep opioid dan juga tahu bagaimana melakukannya dengan cara yang aman dan efektif untuk saya. Ketika saya pergi ke dokter itu, saya tahu bahwa saya harus jujur ​​dan membiarkan orang itu melakukan penilaian yang baik. Dan saya harus memberikan catatan saya kepada orang itu. Jika itu berarti saya harus memiliki skrining obat urin, biarlah. Jika saya harus menandatangani perjanjian opioid, jika itu wajar dan mendidik, saya akan menandatanganinya. Jika saya harus pergi dan dirawat oleh psikolog pada saat yang sama dan saya mampu, saya akan melakukannya. '

Harus ada pengakuan bahwa ini adalah terapi kontroversial yang membutuhkan banyak upaya dari pihak klinisi, dan pasien tidak hanya harus mematuhi terapinya, tetapi juga harus berkomunikasi dan bersedia dipantau.

Halaman Selanjutnya: Apakah opioid kurang digunakan?

T: Mengingat semua itu, apakah Anda percaya bahwa opioid kurang digunakan dalam pengobatan nyeri kronis?

J: Tentu saja. Saya telah melihat kontroversi di AS ini terjadi berulang-ulang selama sekitar 25 tahun. Ini adalah pendulum yang berayun bolak-balik bergantung pada seberapa ketakutan orang-orang terhadap kecanduan dan pelecehan, dan bergantung pada seberapa banyak komunitas advokasi menyebarkan berita tentang pengabaian.

Ada konteks politik dan sosial secara keseluruhan di sini yang tidak didasarkan pada ilmu pengetahuan yang dikenal. Dan di tahun 2000-an kita tampaknya memiliki pendulum yang bergeser ke arah penolakan yang lebih besar bahwa terapi dapat bermanfaat, lebih keengganan untuk meresepkan, lebih banyak perhatian tentang regulasi.

T: Itu adalah ayunan yang tidak menguntungkan bagi orang-orang yang akan mendapat manfaat dari obat-obatan ini.

J: Tidak ada pertanyaan. Tapi saya ingin mengakui apa yang akan dikatakan kolega saya, banyak dari mereka — bahwa penelitian selama 25 tahun belum menunjukkan bukti bahwa penggunaan opioid jangka panjang efektif untuk nyeri kronis.

Ada banyak hal sejumlah uji klinis yang baik, tetapi semuanya dilakukan dalam jangka pendek atau dalam populasi yang sangat terpilih, atau tidak mengukur semua masalah.

Tetapi intinya adalah bahwa kita memiliki sekitar 9.000 tahun pengalaman klinis yang menunjukkan bahwa mereka dapat bekerja. Dan Anda juga memiliki kesepakatan dalam komunitas profesional spesialis nyeri — tidak hanya di AS, tetapi juga di Kanada dan Inggris serta negara-negara lain di Eropa. Anda memiliki konsensus yang telah berkembang berdasarkan data yang ada dan pengamatan yang ada.

Masalah sebenarnya adalah, mari kita berhenti berdebat tentang apakah pasien harus mendapatkan opioid dan mulai berdebat tentang siapa yang harus mendapatkannya dan bagaimana Anda meresepkan untuk mengoptimalkan hasil.

T: Tentu saja, meskipun obat bekerja, pasien tidak selalu meminumnya.

J: Dalam 20 tahun terakhir , ada semua formulasi rilis baru yang dimodifikasi ini, jadi sekarang ada obat sekali sehari, obat dua kali sehari, tambalan yang bertahan tiga hari, semuanya untuk pengobatan nyeri kronis.

Jadi Anda akan berpikir bahwa kepatuhan akan lebih mudah karena lebih nyaman, dan dalam beberapa hal itu benar. Tapi kami hanya melakukan sedikit penelitian di sini, yang belum kami analisis atau publikasikan sepenuhnya, dan apa yang kami temukan dalam kelompok kami adalah ini: Pada hampir 100 pasien, sekitar 50% tidak patuh, dan sebagian besar dari kelompok itu telah dilakukan.

Ini menimbulkan pertanyaan: Mengapa mereka melakukan tindakan? Apakah mereka takut? Atau apakah mereka memiliki efek samping? Apakah ini uang?

Intinya adalah, kebanyakan pasien tidak bertindak seperti, kebanyakan pasien mendorong Anda untuk memberi lebih sedikit, atau tidak mengambil semua yang Anda resepkan. Mereka tidak tertarik pada pelecehan, mereka tertarik untuk melepaskan hal ini!